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危重就诊者的风险评估制度

一、评估范围

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的就诊者。

（二）重症监护就诊者。

（三）各种复杂或者大手术后的就诊者，手术风险高的就诊者。

（四）严重创伤或大面积烧伤的就诊者。

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的就诊者。

（六）实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的就诊者。

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的就诊者。

（八）年龄65岁以上、幼儿、认知能力低、病情变化快、合并症多、生活不能自理就诊者。

（九）就诊者个体差异：如高度过敏体质就诊者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。

（十）存在严重知识与感情的心理危机，有可能发生意外事件的就诊者。

二、评估内容

（一）入院时对就诊者进行全面体检、询问病情，完成首次病历评估。

（二）应用就诊者自理能力评估表评估就诊者自理能力，确定需要协助进行的基础护理项目。

（三）根据坠床、跌倒、压疮风险量表评估发生坠床、跌倒、压疮的风险程度，采取防范措施。

（四）对有精神障碍、疾病反应应激过强的就诊者应及时报告医生，高度关注。

（五）根据就诊者生命体征、病情变化评估可能出现的危急情况和并发症，及早采取防范措施备齐抢救用品，随时准备抢救。

（六）评估疾病预后及治疗效果，配合医生做好和家属的沟通，保证治疗护理工作顺利进行。

三、评估要求

（一）入院评估应在当班完成。

（二）自理能力、跌倒压疮等其他评估应在24小时内完成。

（三）由责任护士对病情变化及护理效果实施动态评估，在护理记录单中体现。

（四）必要时请求护理会诊或进行疑难护理病例讨论，以求评估的准确性。

附：安全防范措施

一、进行危重就诊者的风险识别。识别危重就诊者的潜在危险：每个就诊者在被口头或书面告知病重后，必须由责任护士评估其潜在的危险，在床边备好急救物品，严密观察病情及护理中应注意的事项；护士长每天对危重就诊者进行查房，及时发现危重就诊者存在的问题，同时提出护理对策，使护理措施具有明确的针对性和可行性。

二、加强重点环节和人员的管理。排班时注重新老护士搭配和发挥护理骨干作用。特殊时段(双休日、节假日)人员充足。护理质量的控制范围包括入院指导、执行医嘱、各项治疗护理落实情况、健康宣教、出院指导等环节。

三、加强护理记录的管理。定期对护士进行护理文书书写格式、内容、要求的培训，制订专科护理书写模版，质控员定期对全病区的护理文书定期检查，确保护理文书书写质量。

四、落实护理不良事件上报制度。护士在任何时间发生或发现护理不良事件均应及时向科主任、护士长汇报，既有利于化解矛盾，又为弥补缺陷赢得了时间，避免了差错事故的发生，另外，凡遇到有纠纷倾向的就诊者及家属，在晨会交班时进行相互告知，并制订相应的应对措施，使护理纠纷得到有效遏止。

五、加强专业培训，提高业务水平。学习培训是提高临床业务技能的唯一途径，护理工作的实践性较强，要具备理论知识和实践经验才能胜任临床工作。鼓励护士参加护理多种形式的在职继续教育，积极参加与本专科相关的学术活动，定期组织专科知识学习和专科技能培训、护理业务查房、护理病例讨论。定时组织考试、考核，提高护理队伍的综合素质。

六、强化危重就诊者的细节管理。教育全院护士要有一丝不苟的“慎独”精神，要求护士重视细节，严格执行护理操作规范，安全管理制度，熟知突发事件应急预案，特殊用药、检查及就诊者知情同意制度，安全输液、输血制度，就诊者意外事故报告制度，院内感染制度等，要求严格按标准实施。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。了解就诊者及家属对病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在的隐患妥善处理，保证护理安全。