病情评估内容一览表.docxVIP

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附件1：

评估项目

评估人

患者评估标准与内容一览表

时限要求 评估内容

记录文件

整合患者基本情况、辅助检查结果做出

门急诊入院

门急诊病历；抢

首诊医师

入院前 初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方

前评估

救登记本

案；病情危重程度评估

入院2 初步诊断、基本检查项目、治疗方案、

入院记录、首次

病房医师

小时内 饮食要求、护理等级、注意事项

病程记录

入院后初步

评估

患者基本情况、生理、社会、身体、疼

入院2

住院患者评估

病房护士

痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、

小时内

表

接受健康教育能力、特殊人群

（不限于）症状及体征的变化、各项检

查结果的判断与分析、患者对治疗的反

病房医师

住院过程中

病程记录

应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安

住院过程中

排、医患沟通内容、患者满意度等。

的再评估

心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉

病房护士

住院过程中 留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、

护理记录

导管相关感染评估

诊断、转科转院原因、时机、转运方向、

转出记录、出院

转科、转院

病房医师

转科、转院前 转运方法、转运风险及注意事项、转科

记录、会诊记

前评估

转院前的医患沟通

录、谈话记录

较大手术前后的患者、禁食禁水三天及

营养评估

病房医师

住院过程中 以上的患者、严重器质性疾病的患者、

病程记录

低体重婴幼儿

手术准备是否充分、手术前检查是否齐

手术前患者

手术前24小

术前小结、手术

病房医师

全、检查结果是否回报、是否有手术指

评估

时

风险评估表

征、手术计划与术前诊断、术者资质、

。

手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施

手术前麻醉评估

麻醉医师

手术前24小 诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能 麻醉前访视记时 发生的风险、麻醉前医患沟通 录、麻醉同意书

术中生命体

麻醉医师

手术全过程 麻醉过程中生命体征、用药、用药效果

麻醉记录单

麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、 麻醉护理记录

征评估

巡回护士

手术全过程

患者心理状态

单

出院前患者评估

病房医师

出院前一天或出院当天

诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随

访复诊计划

出院记录

跌倒

病区护士

患者入院时

预防跌倒评估表各项内容

护理文书

压疮

病区护士

患者入院时

压疮危险因素评估表各项内容

护理文书

药物不良反

应

门急诊护士、

病区护士

发生时

时间、临床表现、生命体征、药物名称、

用药医嘱

护理记录

输血不良反

应

病区护士、病

区医师

发生时

时间、临床表现、生命体征、输血成分、

输血量

护理记录、病程

记录

院内感染

病区医师

发生时

时间、临床表现、生命体征。检验化验

结果

病程记录

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