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安庆市职工医保门诊共济保障机制“十问十答”

一问为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

答：职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统

筹和个人账户相结合的保障模式“统筹基金保障住院和

门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。

随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限

性也逐步凸显，主要表现为共济性不够“有病的不够

用，没病的不能用”。

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医

疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕

14号），进一步减轻参保职工门诊医药费用负担，根据

省政府统一部署，自2022年7月1日起，我省将全面实

施职工基本医保门诊共济保障机制改革。本次改革的核心

是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金

共济式保障模式。我市执行全省统一的职工基本医保门诊

共济保障政策。

二问“共济”指的是什么？

答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医

保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的

钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大

共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职

工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共

济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支

付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时

发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴

费，实现家庭成员之间的共济保障。

三问改革后对门诊报销有什么影响？

答：此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金报销范

围：

①建立门诊共济，将门诊多发病、常见病治疗费用纳

入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账

户或自费解决。

②扩大慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，将费用

高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入医保门诊慢特病

保障范围。安庆市执行全省统一的职工医保门诊慢特病保

障的病种。

③随着处方流转信息系统的建立完善后，参保人员可

以持定点医疗机构的外配处方，在符合条件具备处方流转

能力的定点零售药店购药和结算，符合规定费用的纳入统

筹基金支付范围。

四问普通门诊医药费用可以享受什么报销待遇？

答：改革后，参保职工一个自然年度内，在安庆市发

生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统

筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医

疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进

行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。

一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为

2000元。

随着改革的深化，普通门诊费用的起付标准、支付比

例与支付限额，将随着经济社会发展状况和职工医保基金

承受能力适时调整，稳步提高门诊费用报销水平。

※需要注意的是，在职职工停止缴纳或未按规定缴纳

职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门

诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后

剩余由个人承担部分的费用等不纳入门诊费用报销范围。

五问普通门诊医药费用怎么进行报销？

答：参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机

构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定

的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗

机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部

分。

办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住

人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊

保障待遇。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭

证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申

请手工报销。

六问职工医保个人账户可以给家里人用吗？

答：个人账户实行家庭共济，进一步拓展和规范了个

人账户的使用范围。

①在定点医疗机构就医时，原来只能参保职工本人使

用，现在应由职工本人及其配偶、父母、子女个人支付的

医药费用，都可以由个人账户支付；

②在定点药店购药时，原来只能参保职工本人使用

现在职工本人及其配偶、父母、子女购买药品、医疗器械

的费用，都可以由个人账户支付；