病历书写作业指导书.docx

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济南长峰医院病历书写作业指导书

1.0目的：依据《住院诊疗效劳程序》原则和本作业指导书的规定，对病历的书写进

行全流程的监控与指导的标准化掌握，为医生供给一个合理，流畅的作业流程，确保病历书写准确无误。

2.0适用范围：适用于全部住院病人的病历书写过程的掌握。

职责

主管医生：通过问诊、查体、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理并准时记录。

病房护士：负责建立病历、书写护理文书、体温单、做好出住院病历排序等。

质控医生、护士:负责本科住院患者的病历质量〔包括根底、环节和终末质量〕的检查把关，协调科室间有关病历事宜。定期抽查运行病历、出