传染病报告卡.docxVIP

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中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号： 报卡类别：1、初次报告2、订正报告（A诊断变更；B死亡；C填卡错误）

姓名*：（患儿家长姓名：）

有效证件号*：性别*：□男 □女

出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：□岁□月□天）工作单位（学校）：联系电话：

病人属于*：□本县区 □本市其他县区 □本省其它地市 □外省 □港澳台 □外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）

人群分类*：

□幼托儿童、□散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、□餐饮食品业、□商业服务、□医务人员、□工人、□民工、□农民、□牧民、□渔（船）民、□干部职员、□离退人员、□家务及待业、□不详、□其他（）

病例分类*：(1)□疑似病例、□临床诊断病例、□确诊病例、□病原携带者、□阳性检测

(2)□急性、□慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*：年月日

诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日

甲类传染病*：□鼠疫、□霍乱

乙类传染病*：□传染性非典型肺炎、艾滋病（□艾滋病病人□HIV）、病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型□丁肝□戊型□未分型）、□脊髓灰质炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血热、□狂犬病、□流行性乙型脑炎、□登革热、炭疽（□肺炭疽□皮肤炭疽□未分型）、痢疾（□细菌性□阿米巴性）、肺结核（□利福平耐药□病原学阳性□病原学阴性□无病原学结果）、伤寒（□伤寒□副伤寒）、□流行性脑

脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、□新生儿破伤风、□猩红热、□布鲁氏菌病、□淋病、梅毒（□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎传□隐性）、□钩端螺旋体病、

□血吸虫病、疟疾（□间日疟□恶性疟□未分型）□人感染H7N9禽流感□新型冠状病毒肺炎

丙类传染病*：□流行性感冒、□流行性腮腺炎、□风疹、□急性出血性结膜炎、□麻风病、□流行性和地方性斑疹伤寒、□黑热病、□包虫病、

□丝虫病、□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、□手足口病

其他法定管理以及重点监测传染病：□非淋菌性尿道炎、□尖锐湿疣、□生殖器疱疹、□水痘、□肝吸虫病、□生殖道沙眼衣原体感染、□恙虫病、□森林脑炎、□人感染猪链球菌、□人粒细胞无形体病、□不明原因肺炎、□不明原因、□发热伴血小板减少综合症、□中东呼吸综合症（MERS）、□埃博拉出血热、□AFP、□其它

性病报告附卡（报告性病时须加填本栏项目，注意保密）：

婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详 民族：□汉族□其他（ ）文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上 性病史:□有□无□不详

接触史(可多选)：□注射毒品史人□非婚异性性接触史人□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史□献血（浆）史

□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他（ ）□不详性病史:□有□无□不详

最有可能感染途径：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品□采血（浆）□输血/血制品□母婴传播

□职业暴露□不详□其他（）

样本来源：□术前检测□受血（制品）前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻)□孕产期检查

□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测

□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调

查□其他（

）

实验室检测结论：□确认结果阳性□替代策略检测阳性□核酸检测阳性；（时间：

检测单位：）

乙肝副卡（报告乙肝时需填本栏项目）：

手足口病附卡*：

新型冠状病毒肺

*HBsAg阳性时间：□6个月□6个月内由阴性转为阳性□既往未检测或结果不详

实验室结果:□

炎副卡*：□无症状

*首次出现乙肝症状和体征时间：年月□无症状

EV71□CoxA16

感染者□轻型□普

*本次ALT值：U/L

□其它肠道病毒

通型□重型

*抗-HBcIgM1:1000检测结果:□阳性□阴性□未测

□未检测

□危重型出院/解

*肝穿检测结果:□急性病变□慢性病变□未测

重症患者*：

除隔离日期：

*恢复期血清 HBsAg阴转，抗HBs阳转:□是□否□未测

□是 □否

年月日

订正病名：报告单位：

订正病名：报告单位：填卡医生*：

备注：

退卡原因：联系电话：

填卡日期*：年月日

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

有效证件号：必须填写有效证件号，包