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XX公司联系电话：
委托体检书
受托单位：XX公司
地址：电话：
开户行：帐号：邮编：
委托单位
XX医院
联系电话
委托单位地址
邮编
根据GBZ235-20XX放射工作人员职业健康监护的基本原则和技术规范要求，兹我单位需进行放射人员职业健康检查，现将我单位以下工作人员委托贵公司进行放射工作人员职业健康检查。
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
工种
体检类别
放射种类
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
体检人员较多时另列附件.
传送结果/报告方式
□自取R邮寄□传真□电话□e-mail□其他
根据体检结果提供意见及建议
?是□否
体检日期
年月日
出具报告期限
现场体检后30个工作日内出具报告
保密和保护所有权要求
客户所有健康体检资料我司均保密，不得向体检人员以外的其他单位个人泄露
委托单位声明：我方保证对所提供的一切资料信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。
备注：根据双方工作安排，体检时间共同协商
共同声明：以上要求均经过双方协商一致，真实无误。
委托单位（盖章）：负责联系人：XX
开户行：
联系电话：
帐号：
统一信用代码：
年月日
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