脑梗塞病历模板.docxVIP

姓名：*****

姓

名：*****

性

别：男

龄：55岁

民

族：汉族

住

址：****

婚

姻：已婚

出生日期：1962.03

证件号码：******

工作单位：暂无

职

业：务农

详细地址：*****

联系电话：-

联系人：*****

关

系：配偶

入院日期：2017-03-13

病历完成日期：2017-03-13

病史申诉者：患者本人

可靠程：可靠

过敏史（—）

主诉：左侧肢体无伴头痛、头晕 2月余，加重3天

现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并

出现言语清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗收住入院，发病来，志清，欠佳，饮食、睡眠一般，

二可，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、病等慢性病史；否认“肝

炎、结核等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊

嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查

T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg

发育正常，营养一般，自动体位，志清，欠佳，查体合作。全

身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分物，鼻旁窦无压痛 ;耳正常，外耳道无分物，乳突无压痛，

听正常 ;口唇无紫绀，牙龈无充血;腔无充血，扁桃体肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸

运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动可明视。心前区无起，未触及震颤;叩诊心浊音界扩大，心68次/分，齐，各瓣膜听诊区未闻及病性杂

音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。经系统：见专科检查。

专科检查

志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视未测，两眼各

方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张亢进。颈软，双克尼格氏征（ -）布鲁斯基征（ -）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。

实验室及特殊检查

腹部彩超示：1.胆囊已除 ;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心， 心电轴正常；经颅多普示：所测颅内动脉血管血速减慢。

初步诊断：脑梗医师：

首次病程记录

2017-03-1311：00

患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无伴头痛、头晕 2月余，加

重3天为主诉入院。 2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗收住入院，发病来，志清，欠佳，饮

食、睡眠一般，二可，体重无明显减轻。入院查体： T：36.7℃ P：68

次/分R：20次/分BP：130/90mmHg。志清，欠佳，呼吸运动两

侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动可明视。心前区无起，未触及震颤;叩诊心浊音界扩大，心68次/分，齐，各瓣膜听诊区未闻及病性杂音。腹

部无阳性体征。双下肢无水肿。志清， 无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视未测， 两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁斯基征（ -）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。入院诊断：脑梗。诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已除 ;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心，心电轴正常；经颅多普示：所测颅内动脉血管血速减慢。

诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。

医师：

2017-03-14 08:20

今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转