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产科入院记录

姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产

入院日期1991年5月1日 入急诊室时间1991年5月1日6：00时

入休养室时间1991年5月1日6：30时

入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日

胎膜未破(破膜日期、时间羊水量ml颜色)

一周内腹泻史无 肝炎史无盆浴史无性交史无

主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8°C，自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

生育史0-0-0-0计划生育无

体格检查

一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊

体温36.7C脉搏90/min呼吸18/min血压22.6/14.6kPa

基础血压16/9.3kPa(120/70)五官无异常

胸部心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未

闻及干、湿罗音。

腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛

形状膨隆宫缩间隔持续性质

胎位LOA胎心位置 胎心次数140/min胎动6/h腹围101cm

子宫底32cm胎重估计3500±g

骨盆测量骼棘间径26cm，骼嵴间径28cm,骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

直肠指诊先露头位置-2胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开

子宫颈容受情况部分消失(30%)膝反射存在

诊断1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

2.妊娠高血压综合征，重度

处理意见、家属谈话1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3,眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者李坚检查医师古辛

入院记录

王玉花，女，28,岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。

患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16?18.7/10.7?12.0kPa(120?140/80?90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8^,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13(7/28?30)经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查体温36.7°C,脉搏90/min，呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa,身高162cm,体重75k