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姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 入院日期时间:
职业： 民族/宗教： 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离异 □丧偶
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上 资料来源：□老人 □子女 □朋友□其他日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
入院护理级别： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车□其他：过敏史：□无 □有（过敏源：□食物， □药物： □其他： ）□不明确
手术史：□无 □有外伤史：□无□有 吸烟史：□无 □有 传染病史：□无
疾病史：□有□无 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □慢性阻塞性肺疾病 □恶性肿瘤
□脑卒中 □重性精神疾病 □结核病 □肝炎 □职业病 13其他一、护理评估
一般状况：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg
意识状态：□清醒□模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 表情：□正常□淡漠□痛苦 面色：□正常
□潮红□苍白□黄染□其他 呼之：□能应□不应； 对答:□切题 □不切题
□腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 假牙：□无 □有（上牙/下牙。活动/固定； 四肢活动：
□自如 □障碍：
饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 □治疗饮食（□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白）
□鼻饲 □造瘘管 □静脉营养饮食习惯： 禁忌
偏好
排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□滴尿□少尿□无尿□尿崩□其他：尿色： □正常□茶色□混浊
排尿：□正常
□尿频
□尿急
□尿痛
□排尿困难
□血尿□尿失禁
□尿潴留
□留置尿管
□滴尿
□少尿
□无尿
□尿崩
□其他：
尿色： □正常
□茶色
□混浊
□血尿
排便：□正常（ 次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □大便变细大便颜色：□正常□血便 □黑便□黏土色□其他：
生活能力：□自理 □协助（□进食 □个人卫生 □如厕□穿衣 □完全依赖） □不能自理
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 □紫绀 □淤瘢 □皮疹 □瘙痒 □完整 □破损皮肤饱满度：□正常 □脱水□皮肤干燥 □水肿（部位： 程度：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ性质：
□凹陷性 □非凹陷性；□其他： ）□压疮/□破损（部位 范围 cm程度： ）
□其他：
沟通方式：语言表达：（□清楚 □含糊 □失语） □文字□手势 表达与理解：□良好 □差生活习惯：吸烟：□无 □有， 支/天；嗜酒：□无 □有， 两/天 □其他：
药物依赖/吸毒：□无□有，名称：
感觉： 视力：□正常 □低下（□左□右）□失明（□左□右）其他听力：□正常□下降（□左□右） □失聪（□左□右）其他
疼痛：□无 □有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）
对疾病认识： □完全明白 □一知半解 □不知 情绪（老人自诉，外在表现）：
入院顾虑：□无 □有（□经济方面 □照顾方面 □家庭方面 □其他 ）近期个人重大事件：□无 □有（□离婚 □丧偶 □疾病 □其他
家属态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
医疗费用： □医保 □自费 （□能支付 □有困难）□新农合
护理重点
基础护理：
安全护理：
心里护理：
疾病护理：
其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
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