入院护理评估表.docx

入院护理评估表

姓名科别病室床号住院号

一、一般资料：

姓名 性别年龄职业 婚姻

姓名 性别年龄

职业 婚姻

民族 籍贯文化程度宗教信仰入院诊断

联系地址联系人电话

主管医生护士收集资料时间

入院时间年月日时分入院方式：步行、扶

行、轮椅、平车

入院原因（主诉和简要病史）

既往史：过敏史:无有（药物食物其他）

家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精

神病、传染病其他

二、生活状况及自理程度

1、 饮食：

基本膳食:普食、软食、半流质、流质、禁食

食欲:正常增加亢进d/周/月下降/厌食d/周/月

近期体重变化:无增加/下降kg/月（原因）

其他

2、 睡眠/休息：

睡眠:正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡

休息后体力是否容易恢复：是否（原因）

3、 活动

自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕）

活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否）

步态：稳不稳（原因）

医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪

4、 排泄：

排便:习惯次/d性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造痿

排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色性状量ml/24h

5、 嗜好：烟酒浓茶咖啡

吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟年支/天已戒年

饮酒/酗酒:无偶尔饮酒经常饮酒年ml/d已戒年

6、 其他

三、体格检查

T °CP 次/minR 次/minBpkPa

（mmHg）

身高cm体重kg

1、神经系统：

意识状态:清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷

语言表达:清楚含糊语言障碍失语聋

定向能力：准确障碍（自我时间地点人物）

2、 皮肤粘膜：

皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染

皮肤温度：温凉热

皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗

完整性：完整皮疹出血点其他

褥疮:部位面积分度：1度、H度、B度、IV度

口腔粘膜：正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑

其他

3、 呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸机械呼吸

节律:规则异常频率次min深浅度：正常深浅

呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽:无有咳痰:无容易咳出不易咳出痰（色量粘稠度）

其他

4、 循环系统：

心律：规则心律不齐心率：次/min

水肿：无有（部位/程度）

其他

5、 消化系统

胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质）

腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）

腹水（腹围cm）

其他

6、 生殖系统：

月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经

其他:

7、 认知/感受：

疼痛：无有部位/性质视力:正常远/近视失明（左/右/

双侧）

听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）

触觉：正常障碍（部位）

嗅觉：正常减弱缺失

思维过程：正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱

其他

四、心理社会状况：

1、 情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应

2、 就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业

3、 沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往

4、 医疗费用来源:自费公费医疗保险其他

5、 与亲友的关系:和睦冷淡紧张

6、 遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他

7、入院介绍

负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度（查房、用膳、探视、作息时间I及粪、尿常规

标本留取法。

护士签名

年月日