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4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

竹山县人民医院

腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

患者姓名 性别 年龄疾病介绍与治疗建议

医生已告知我患 需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。

病历号

因病情需明确有无中枢神经系统白血病,治疗及化疗或移植后原发病监测的需要,需进行腰椎穿刺,并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。

手术潜在风险与对策

医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何操作及治疗都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,

甚至危及生命。

3、我理解此操作可能发生的风险与医生的对策:

穿刺过程中可能会出现如下危险:

穿刺部位出血:包括皮肤、软组织出血,甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿,严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍;

感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染,严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症;

穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能,造成肢体感觉、运动障碍,甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等;

有穿刺失败的可能,届时可能需要再次穿刺;

鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险:

化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病;

中枢神经系统感染;

颅内压力升高,引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血,严重时可引起脑疝、昏迷,可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止,乃至死亡;

术后低颅压综合征;

鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎,表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状;

鞘内注射药物过敏,如:发热、皮疹,严重可出现过敏性休克、死亡;

鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤,如:脊髓损伤、坏死性白质脑病与上行性瘫痪等。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症与风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查与

医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名

医生陈述

与患者关系

签名日期

年

月

日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症与风险、可能存在的其它治

疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日