生命体征的测量.docVIP

体温、脉搏、呼吸、血压测量评分标准

操作项目

操作

流程

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操作要点

分值

评分标准

得分

准备

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仪表

洗手，戴口罩、帽子，着装整洁

4

衣、帽、口罩、鞋不整洁各扣1分

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物品准备

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体温测量盘内备一清洁干容器存放清洁体温计，一消毒液容器，消毒液纱布，血压计，听诊器，记录本，笔和有秒针的表

6

少一件扣1分，不清点体温计数量，不检查有无破损，汞柱不在35℃以下，不检查血压计，汞柱不在“0”点处各扣2分

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体温

病人准备

核对,解释

取体位

病人了解测量目的,方法,注意事项及愿意配合

携用物至床旁,问候病人,确定病人,解释测温目的及配合方法

测量口温,腋温视病情取舒适卧位,测直肠温取侧卧位,俯卧位或屈膝仰卧位

6

不对床号,姓名各扣1分,不解释扣1分,态度不和蔼,语言不文明扣1分,体位不适或不对各扣1分,不询问有无影响因素扣1分，体位不对扣1分

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15

不擦干腋下汗液扣1分

体温计汞端未放于腋窝贴紧皮肤扣3分，不屈臂过胸、不夹紧致使体温不升、夹时间不够各扣2分,

体温计用后不放回污盒内扣4分,

视读数姿势不正确一次扣1分

体温误差0.1℃扣2分，0.2℃以上扣5分

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测体温

1.口温测法:将体温计汞端斜放于舌下,闭口勿咬,用鼻呼吸,3分钟后取出

2.腋下测温法:擦干腋下汗液,将体温计汞端放于液窝深处紧贴皮肤,屈臂过胸夹紧,不能合作者护士协助夹紧上臂,10分钟后取出

3.直肠测温法:露出臀部,用20%肥皂液或油剂润滑肛表端,轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出

检视

取出体温表计,用消毒纱布擦净,检视度数

消毒

将体温浸泡于消毒液容器中

记录

记录体温值

脉搏

备物，核对，解释

携用物至床旁，问候病人，解释测脉搏的目的及配合方法

8

未嘱病人放松扣1分，

测脉搏部位不对扣1分，

测量时间不够扣1分，指法不对扣1分

脉搏误差2次扣1分，5次以上扣2未记录扣1分

?

取体位

病人取坐位或卧位，手臂置于舒适位，腕部伸展，嘱病人放松

测脉搏

1.护士以十指，中指，无名指的指端放于桡动脉表面，压力大小适中，以清楚触及脉搏为度。

2.正常情况下测30秒，将所测脉搏数乘以2异常脉搏测1分钟

记录

?

记录测量脉率值：次/分

记录绌脉值心率/脉率

呼吸

测呼吸

测量脉搏后，护士继续保持诊脉手势，以分散病人注意力，观察病人胸部后腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸

，正常情况测30秒，所测值乘以2即为每分钟呼吸频率，呼吸不规则的病人和婴儿应测1分钟

9

手移开诊脉部位扣2分，

测量时间不够扣2分

呼吸误差2次扣2分，5次以上扣分

?

记录

记录呼吸值：次/分钟

血压

取体位

病人取坐位或仰卧位被测肢体与心脏处于同一水平,

掌心向上，伸肘并稍外展

23

1.袖口太紧扣1分

2.被测肢体与心脏不处于同一水平线扣4分，袖带缠手臂过松或过紧袖带下缘距肘窝距离不对、听诊器胸件置于肱动脉处位置不对、不固定或放之前未先触及肱动脉搏动各扣2分

3.测量方法不对扣3分

4.不在健侧测肢体测量扣2分

5.重测一次扣2分，

6.未拉下病人衣袖扣1分

7.收缩压或舒张压误差大于1.33kPa

（10mmHg）扣10分

8、不记录、不整理、个扣2分

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测血压

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1.放平血压计，开启汞槽开关，驱尽袖带空气，将袖带气袋中部对肘窝，平整缠于上臂，松紧以能容一指为度，袖带下缘距肘窝2-3厘米

2.戴听诊器，先于肘窝处触及肱动脉波动，再将听诊器胸件紧贴肱动脉波动处，轻轻加压固定

3.关气门，充气到肱动脉波动消逝在升高20-30mmhg

4.以每秒4的放气速度,使汞柱缓慢下降,双目平视汞柱所指刻度

5.当听到第一声搏动时的汞柱数值即为收缩压,随后搏动音逐渐增强一直到声音突然减弱或消失,此时所指汞柱数值为舒张压

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记录

?

以分数式记录,即收缩压/舒张压(mmhg)

整理

测血压后,排尽袖带内余气,关闭气门,整理袖带放入盒内,将血压计盒盖右倾45°,使汞柱回流槽内,关闭汞槽开关,盖上盒盖,平稳放置

终末

质量

?全过程：按程序进行，掌握测量方法，做到稳、准、熟练。态度严肃，认真

7

忙乱扣2分，顺序颠倒一次扣3分，态度不严肃，不认真，不亲切各扣2分

?

?

?

时间

6

10分钟完成,超一分钟扣2分

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口试

注意事项生命体征正常值

16

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体温单绘制法评分标准

程序

规范项目

分值

评分标准

得分

准备

仪表

3

衣、帽、鞋不整洁各扣1分

?

用物

2

少一件扣1分

?

填写眉栏项目

6

错写漏写一项扣2分，不用蓝钢笔填写扣3分

?

40-42℃

6

错写、漏写一项扣2分，不用红钢笔填写扣3分，时间填写不规范一项扣1分，破折号不占2小格或填出格一处各扣1分，不纵行填写一处扣2分

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体温，脉搏，呼吸线绘