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构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”
“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围阻碍了更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范第26页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件犯了错误的人是否该受罚传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。医务人员能不能犯错误的问题传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。第27页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件护理安全反思“错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有——构建一个更安全的保健系统”孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统第28页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。第29页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果第30页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件第31页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件
上报病房护士长上报护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化第32页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三不良事件报告系统构建思路如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件第33页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三认识不良事件报告系统从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。第34页，讲稿共60页，2023年5月2日，星期三护理安全（不良）事件报告表填表日期：科室姓名性别年
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