慢性肾衰竭时的药物调整.ppt

20040413药物调整病例讨论*确定维持剂量根据Ccr粗略估计根据血清肌酐根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐第31页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*根据肾功能粗略估计用药量肾功能CcrScrUrea40～601777.110～40177～8847.1～21.41088421.4用药量75～100%50～75%25～50%第32页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*根据血肌酐调整药物剂量假设前提药物全部经肾脏排泄药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性延长给药间期正常给药间期×血肌酐（mg/dL）减少每次剂量正常剂量÷血肌酐（mg/dL）第33页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*根据肾小球滤过率和肾排泄率-1假设前提药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性肾脏病对药物代谢没有影响药物的总体清除率和GFR成正比首先计算药物调整因子Q第34页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*根据肾小球滤过率和肾排泄率-2每次剂量不变，延长用药间隔用药间隔=正常间隔÷Q用药间隔不变，减少每次剂量每次剂量=正常剂量?Q同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量?Q?选定间隔)/正常间隔第35页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*根据半衰期调整药物剂量假设前提药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔=正常间隔?(T1/2肾衰/T1/2正常)减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/T1/2肾衰)同时改变每次剂量和给药间隔每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/T1/2肾衰)?(选定间隔/正常间隔)第36页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*血液透析对药物的清除药物清除量=机体清除量+透析清除量影响透析清除量的因素药物及其代谢产物的分子量：500可自由通过透析膜药物及其代谢产物的蛋白结合率：90%者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低对于非蛋白结合的药物透析清除率=尿素清除率?60÷药物分子量第37页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*血液透析病人药物剂量调整方法血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。第38页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*参考教科书、杂志和厂商推荐可参考的书目《Drugdosinginadult》《Druginformation》《theKidney》《Dialysisandtransplantation》临床医生数据库杂志、临床实践指南厂商推荐第39页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*药物剂量的影响因素很多上述公式的使用受严格的条件限制照搬将导致严重后果书本上总结的也是某药物的一般规律临床病人复杂多样，必须个体化考虑药物-药物相互作用药物-食物相互作用第40页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量计算维持剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量第41页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物调整病例讨论*调药法GFR50GFR10-50GFR10HD后补充剂量头孢哌酮D100%100%100%1.0头孢西丁Iq8hq8-12hq24-48h1.0头孢泊肟Iq12hq16hq24-48h200mg头孢罗齐D,I250mgq12h250mgq12-16h250mgq24h250mg头孢他啶Iq8-12hq24-48hq48h1.0头孢布烯D100%50%25%300mg头孢唑肟Iq8-12hq12-24hq24h1.0头孢三嗪D100%100%