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无锡国济康复医院

康复治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

患者临床诊断为：需要进行等康复治疗。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异性、病情差异及年龄等因素，特别是康复训练是一种积极的高危的康复治疗方法，由于已知和无法预知的原因，在医务人员认真尽到工作职责和合理注意义务的情况下，该治疗方案仍有可能发生如下风险。

1、骨折：脊髓损伤、老年患者由于骨质疏松在治疗师正常牵拉及治疗时有发生病理性骨折。

2、肢体肿胀：康复病人关节活动度受限，肌肉痉挛，治疗师需要采取肢体牵拉及扩大关节活动度等必要的治疗手法，训练过程中有可能造成肢体肿胀、毛细血管出血等问题

3、偏瘫肩：偏瘫患者在康复过程中可能出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征等异常情况，这是疾病本身恢复过程中出现的并发症，也是治疗师需要积极治疗的问题。

4、深静脉血栓：长期卧床病人由于活动量减少可能出现深静脉血栓等并发症，严重者可出现肺栓塞基至死亡。

5、脑卒中再发：心脑血管病人由于本身血压、血糖、血脂等异常易再次发生脑卒中，这是疾病本身的并发症，住院期间均有可能出现，不属于医疗差错。

6、患者由护工陪同上下病床、移乘时有可能出现跌倒、摔伤、骨折等意外情况，医务人员尽义务作好监督工作，若发生意外由家属与护工发生责任承担关系并承担相应的医疗费用，与院方无关。

7、偏瘫、截瘫患者因长期卧床或疾病本身因素会导致直立性低血压、反射性高血压、异位骨化等相应并发症。

8、康复是一个漫长的过程，需要患者、家属及康复小组的共同努力，医方是在康复最佳时间内应用神经康复学技术最大、最快、最好的康复，作出康复评估，制定康复目标，实施康复计划，提供一个规范的整体的医疗康复，但不能对患者愈合做出保证。可能与患者预期效果不一致，患者及家属应充分认识，慎重考虐，患者及家属应充分理解，并要考虑预后结果与预期效果会不一致，同意按康复周期完成康复训练，不论最后康复效果如何，均知晓并认可住院阶段发生的康复费用。

患方知情选择：

1.经医生告知，我对上述情况己完全知晓并充分理解。我同意进行上述康复治疗。

2、我愿意遵守医院的有关规章制度，服从病房的统一安排，积极配合医生的治疗，以达到最好的治疗效果，

患者签名：

若由近亲属或其他代理人签字，需就以下条款签字：

我受患者委托，有权就该协议内容签署意见。我与患者本人是关系。近亲属或其他代理人签名

年月日

医方陈述

1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度和诊疗规范、常规，恪守医疗服务职业道德，争取最好的治疗效果。

2、医方保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确无误地告诉患者本人(近亲属)或其他代理人。

3、本治疗同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方己履行了告知义务，并不是推卸责任，如因医疗事故造成的不当，由医疗鉴定机构裁决，

主管治疗师年月日