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护理查房记录范本

病人姓名：***性别：男年龄：72岁病历号码：******

入院日期：****年**月**日查房日期：****年**月**日查房时间：上午

主诉：脑梗塞

病情：病人一直处于清醒状态，神志清楚，口唇干燥，食欲减退，表情淡漠，言语缓慢，自主呼吸，呼吸音清晰。生命体征：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

查房内容

一、病情观察：

1.病人是否有发热、寒战等情况。

2.病人精神状态、言谈举止与前一天的变化。

3.病人是否有头痛、恶心、呕吐等不适症状。

4.病人口唇是否干燥，舌苔颜色、形态。

5.病人呼吸是否平稳，有无呼吸突然加速、呼吸困难的情况。

6.检查患者胸部，并观察呼吸音是否正常。

7.患者心率、循环系统情况的观察，如有出现乏力、气促、心悸、心跳加速等情况应及时记录和报告。

二、出入量观察：

1.每日记录病人的出入量。

2.记录尿量、尿色是否正常。

三、静脉输液观察：

1.检查输液是否漏液，并观察患者输液部位是否红肿、疼痛、渗液等情况。

2.注意观察患者药物过敏反应的情况。

3.记录输液史、输液量、输液速度等相关情况。

四、饮食观察：

1.检查病人饮食是否偏好吃辛辣食物、油腻食物等，及时加以调整。

2.记录病人饮食情况和饮食的摄入量。

五、皮肤观察：

2.记录病人入院时的皮肤状况，及时发现皮肤变化并处理。

3.定时给患者翻身及清洁，保持皮肤清洁。

六、康复指导：

1.注意为患者进行康复指导，帮助其做好后续的康复训练。

2.根据患者的身体状况，及时为其安排理疗、营养咨询等服务。

三、其他事项：

1.及时记录患者交代的事项、医嘱等。

2.随时查看病人病历，关注医生的医疗方案和治疗效果。

3.注意患者的安全，如床栏是否升起、通道是否畅通等。如有异常情况，随时报告处理。