消化道出血床边综合能力考核(体格检查口述) .pdfVIP

一病例汇报

诊断

主诉

现病史

护理评分：自理能力跌倒压疮

心理

目前的治疗

辅助检查

二全面评估

用物均已备齐（体温计、血压计、压舌板、手电筒、听诊器），携用物至床旁。

核对患者床头、床尾、手腕带

您好，请问你叫什么名字（余xx），让我看一下你的手腕带好吗？（好的）

核对手腕带。

我是你的责任护士，我姓陈，你可以叫我小陈。

我现在要给你进行一个简单的查体，和进行疾病健康教育的一个指导。你待我配

合我一下好吗？（好的）因为做这个评估需要一定的时间，你需不要去一下洗手

间（不需要）

那我们现在开始吧

我先帮你床头摇平，这样躺着舒适吗？（可以）

拉上床帘保护患者隐私。测生命征，体温、血压。

体温36.5

BP125/74mmhg

1、精神心理

用开放式提问的方式提问，并观察患者的精神面貌（包括面色和头发）

）

评估影响睡眠的因素如疼痛、咳嗽、腹胀、置管不适、习惯性失眠等等

你昨天睡得怎么样？（-还好）

你今天感觉怎么样？有没有哪里不舒服、疼痛的（-乏力、有点头晕）

评估病人有无焦虑、抑郁症状

2、头部检查：

检查眼部：结膜、瞳孔

口腔情况

触摸头颈部淋巴结情况

关注颈部有无深静脉置管，深度，穿刺部位有无发红，并询问病人情况

神经系统疾病还应加入专科检查

检查瞳孔，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，看结膜（阿姨眼睛向上看好吗？

我检查一样你的结膜）结膜无出血、无黄染，结膜稍苍白。（阿姨，你的面色和

结膜略显苍白，可能是由于消化道出血、贫血的缘故）。

【您平时会视物模糊吗？眼睛会刺痛吗?会不会不自觉的流眼泪（不会。）

平时会头晕吗？（不会）】

触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处）顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、

颈前、颈后、锁骨上窝。（淋巴结无肿大，询问患者是否疼痛）

检查方法:

检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。

检查口腔：拿出压舌板和手电筒，（请你把嘴巴张开，啊。）

口腔粘膜完好无破损，咽喉处无肿胀发炎。

【平时会抽烟喝酒吗？（会）有没有什么药、食物过敏。（未发现）平时吃东西

会不会呛咳（不会），阿姨你做一下吞咽动作，（吞咽功能正常）】

2、呼吸系统：

查看患者的呼吸频率深度。

询问有无咳嗽、咳痰，痰液的性质，能否自主咳痰，有无胸闷气急、胸痛。

进行肺部听诊，听诊前询问患者是否会深呼吸，如不会则向患者演示，听诊结果

告知患者并向患者做好呼吸道的宣教。(背部听诊时查看背部、骶尾部皮肤，皮

肤有无压力性损伤、有无皮肤破损)

如果患者带有吸氧管，关注吸氧的方式，氧流量，如果患者带有胸腔闭式引流管

评估引流管，做好宣教。

肺部的听诊顺序

听诊顺序:自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。

前胸:

纵线:锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线

横线:两乳头上方两乳头下方或第五肋间

后:肩胛尖区肩胛下角肺底(肩胛下角三横指

听诊时嘱病人深呼吸。

【阿姨你最近有没有咳嗽咳痰，胸闷、胸闷气急的的症状（没有）

我现在要听一下你的肺部情况好吗？（好的）配合我进行深呼吸好吗？就像我这

样，吸，呼。（好的）会有点凉。

阿姨我需要给你听诊背部的，侧身一下好吗，顺便检查背部皮肤完好。

阿姨肺部没有听到痰鸣音，说明你没有痰液。

由于你的血氧不是很高，医生给你开出鼻导管吸氧，现在氧流量是3L/min，你

不要自行调节氧流量，氧气周围禁止使用明火，以免引起爆炸。】

3循环系统

听诊心率，脉搏，时间均＞30秒。——如有心律不齐，需听诊1分钟。心

脏听诊顺序﹕

二尖瓣区﹕在心尖部。

肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。

主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。

三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。

平时活动、上下楼梯的时候会不会气喘（不会）

（没有）

让我听一下你的心脏？

（好的）

心率为80次/分。

4胃肠道系统

触诊:触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松，做张口平静呼吸，触诊时手

掌应保持温暖，先以全手掌放于腹壁上部，让患者适应片刻，并感觉腹肌紧张度，

然后以轻柔动作按顺序触诊腹部。通常自左下逆时针开始检查。原则

是先触诊未觉疼痛部位，逐渐转移至疼痛部位，边触诊边观察患者的反应及表情。

触诊前应先询问患者那个部位疼痛。触诊腹部有无压痛、反跳痛、肌

紧张。询问患者有无恶心、呕吐、腹胀、大便情况并做好相关的指导。腹部

手术病人肛门排气情况，如果腹部有引流管，观察引流管是否通畅，引流液的性

状。如果患者带有造口则评估患者的造口情况并进行宣教。

腹部:视诊：外观平，无膨隆，无腹壁无静脉曲张。

会有恶