危重护理记录单的书写要求.pptVIP

关于危重护理记录单的书写要求第1页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三危重护理记录书写的重要性危重护理记录的书写特点危重护理记录的书写格式书写内容护理记录样板第2页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态观察的一种的客观记录。是以表格、文字书写形式记录。第3页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三危重护理记录书写的重要性危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研，提供宝贵资料。第4页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三危重护理记录书写特点稳准快宽熟活第5页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三危重护理记录书写特点稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。准：客观、真实、准时、准确记录。快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录。宽：视野开阔，知识面广，记录完整。熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强。活：简明扼要，重点突出，思维灵活。第6页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三书写格式楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。第7页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三书写格式包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。第8页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三书写要求1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。第9页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三观察要点风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤等。第10页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。／第11页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。第12页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。第13页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三准确记录出入量入量单位为毫升包括：使用静脉输注药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）的各种食物和饮料。第14页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三第15页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三出量出量单位为毫升包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。第17页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三3.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。第18页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。第19页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。每次记录应在护士签名栏内签全名。第20页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三1.晨间护理、晚间护理：给予晨间（晚间））护理。2.口腔护理：给予口腔护理。3.尿道口护理：给予