孕产妇健康管理档案表格模板格填写示例.docx

第1次产前随访服务记录表

姓名：×××编号1－11

填表日期孕妇年龄丈夫姓名

孕次末次月经

2016年7月14日

40岁

×××

1

2016年5月4日或不详

丈夫年龄产次0

预产期

填表孕周10+1 10+1周

37岁 丈夫电话

阴道分娩0次剖宫产0次

2017年1月11日

既往史

家族史个人史

身高167cm体重

身高

167cm

体重

46Kg

体质指数

16.49kg/m2（体重/身高2）

血压

118/68mmHg

听诊

心脏：1未见异常2异常1

肺部：1

未见异常2异常

1

外阴：1未见异常2异常1

阴道：1

未见异常2异常

1

妇科检查

宫颈：1未见异常2异常1

子宫：1

未见异常2异常

1

附件:1未见异常2异常

1

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他无

1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他无

1无 ２有

1流产02死胎03死产04新生儿死亡05出生缺陷儿0

1/□/□/□/□/□/□

3/□/□

6/□/□/□/□

1

血常规

血红蛋白值120g/L白细胞计数值4.6*1012/