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加利福尼亚州

人口记录证明

洛杉矶县公共卫生局

死亡证明

州档案号：******

加利福尼亚州

死亡证明

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11a版（3/06修订）

当地注册号：******

死者个人信息

1.死者名：******

2.中间名：

3.姓：******

别名：---

4.出生日期：******

5.年龄：**

如未满1岁：月天

如未满24小时：时分

6.性别：女

9.出生地：中国

10.社会保险号：******

11.是否曾在美国服兵役：否

12.婚姻状况：丧偶

7.死亡日期：******

8.时间：****

13.最高教育程度（见背面）：04

14/15.死者是否为西班牙/拉丁裔：否

16.死者种族：汉族

17.经常性职业：****

18.商业或行业类型：****

19.从业年限：28年

经常住址

20.死者住址：******

21.城市：**

22.县：洛杉矶

23.邮编：******

24.居住年限：6年

25.州/外国：加利福尼亚州

信息提供人

26.信息提供人：****

27.信息提供人邮寄地址：加利福尼亚州**市******邮编：******

配偶/赡养人及父母信息

28.在世配偶名：-

29.中间名：-

30.姓：-

31.父亲名：未知

32.中间名：未知

33.姓：******

34.出生地：中国

35.母亲名：未知