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遗体处置申请和许可

仅可使用黑色墨水填写。不得擦除，取消，复印或以其他方式更改。

1A.死者名：******

1B.中间名：

1C.姓：******

2.性别：女

3.出生日期：******

4.死亡日期：******

5.事件日期（仅限胎儿死亡）：

6A.死亡所在城市：蒙特利公园市

6B.死亡所在县（如果未在加州，填写州）：洛杉矶县

7A.信息提供人：****

7B.与死者关系：****

8A.在加州执业的丧葬机构或个人的名称及地址：

******殡仪馆

加利福尼亚州阿罕布拉市******号邮编：91801

8B.加州执照号：******

7C.信息提供人的邮寄地址：

加利福尼亚州**市******邮编：******

申请人确认：作为申请人，我在此确认，根据《健康与安全法》第7100条，我有权依照《健康与安全法》第103055条授权的处置方式进行处置。

9A.申请人签名：（签名）

9B.签署日期：******

地方登记员许可和授权：如对本处置有任何更改，均需签发新的许可，以显示最终处置

该许可依照加利福尼亚州《健康与安全法》的规定签发，并有权进行许可中规定的处置。注：此许可仅适用加利福尼亚州的处置权。

10A.支付的费用金额：12.00美元

10B.许可签发日期：******

10C.签发许可的当地登记员证的签名：******

10D.加州死亡所在地区登记员地址（