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胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。GERD是一种常见病，40～60岁为高峰发病年龄，男女发病无明显差异，中国人群GERD病情较西方国家轻。

临床病例

主观资料（S）：

女性，50岁，因“反酸嗳气一年余，加重一个月”为主诉来社区门诊就诊。初步的病史采集如下。

患者于一年余前无明显诱因出现反酸嗳气，进食后明显，近一个月来上述症状加重，出现烧灼感，并时感胸骨后疼痛，呈间歇性钝痛样，无放射性疼痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无胸闷气喘。发病以来饮食睡眠欠佳，大便规律，精神体力可，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认手术史；否认慢性支气管炎、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎结核等传染病史。

个人史：否认烟酒等特殊不良嗜好，无长期服药史。有饮用咖啡的喜好，1～2杯/天×20年，无体育锻炼习惯。

家族史：否认家族中高血压、肿瘤等疾病病史，否认家族遗传性疾病病史。

该患者反酸嗳气病史一年余，近一个月反酸嗳气加重，出现烧灼感和胸骨后疼痛感，既往体健。对于此类患者，基层全科医生在初步病史采集后，首先要明确患者就诊的主要原因，需要考虑以下几个相关问题。

【问题1】?该患者就诊的主要原因是什么？

思路：?确认和处理现患问题，是全科医生以及其他专科医生接诊患者的核心任务。患者此次就诊需要解决的主要健康问题是反酸嗳气，是一个临床常见的症状。对因反酸嗳气就诊的患者，都需要重点询问伴随症状。

【问题2】?引起反酸嗳气的常见疾患有哪些？

思路1：?该患者以反酸嗳气为主诉，进食后明显。近一个月来反酸嗳气症状加重，出现烧灼感，并时感胸骨后疼痛，呈间歇性钝痛样，无放射性疼痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无胸闷气喘。根据患者症状，可初步考虑为胃食管反流病。问诊需注意症状的发生与进食及体位的关系。

思路2：?传统的GERD定义强调食管黏膜是否破损，诊断方面则以内镜和食管pH监测为基准，而新规定则把重点转移到症状上，也要求临床医生在GERD的诊断方面改变传统观念，应用新的合理策略和流程。因此在问诊时应特别强调以下几点：患者是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸骨后灼热感？抗酸剂是否可以缓解患者的症状？若以上问题患者均回答“是”，其胃食管反流病的可能性较大。

知识点

胃食管反流病的临床表现

胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有以下几方面。

1.食管症状烧灼感和反流是GERD最常见的典型症状，反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧灼感是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。烧灼感和反流常在餐后1小时出现，仰卧位、弯腰或腹压增高时可加重，过饱、饮茶、咖啡、酒、果汁等也可诱发，部分患者烧灼感和反流症状可在夜间入睡时发生。除烧灼感和反流外，还可有胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛等非典型症状，主要因反流物刺激食管、食管痉挛、功能紊乱或食管狭窄等引起。

2.食管外症状由反流物刺激或损伤食管外组织或器官引起，主要有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等。部分患者以此为首发或主要症状，相关治疗效果不佳时应注意是否存在GERD。

知识点

胃食管反流病分型

根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）及非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease，NERD）。

思路3：?严重的胃食管反流病可有相关消化道并发症，应注意患者是否有并发症发生，且与其他消化道疾病相鉴别。

知识点

胃食管反流病并发症

1.上消化道出血食管黏膜糜烂及溃疡可导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。

2.食管狭窄食管炎反复发作致使食管纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。

3.Barrett食管食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，称之为Barrett食管，可发生在反流性食管炎的基础上，也可不伴反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高10～20倍。

【问题3】?患者合并有胸骨后疼痛感，是否由其他疾病引起？

思路：?与其他专科一样，全科医生也是首先通过问诊进行鉴别诊断。初步诊断假设是临床医生随着问诊的进行而逐渐形成的，同时需要除外其他常见疾患，特别是除外严重的、不能被忽略的疾病，避免危及生命的疾病漏诊。对于本病例，患者同时合并有胸骨后疼痛，因此，在进行胃食管反流病鉴别诊断同时，还需要考虑是不是有心绞痛、心肌梗死等严重危及生命的疾病？

知识点

胃食管反流病鉴别诊断

虽然GERD的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变相鉴别：吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症；内镜下食管炎常见的还有真菌性食管炎