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附表1：变电第一种工作票格式
******供电局变电第一种工作票
工作单位：编号：
1.工作负责人（监护人）：班组：
2.工作班成员(不包括工作负责人)：共人
3.工作地点(变配电站名称及设备双重名称):
4.工作任务
工作地点及设备双重名称
工作内容
5、计划工作时间：自年月日时分
至年月日时分
6.安全措施（必要时可附页绘图说明）＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写
应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）
已执行＊
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号＊）
已执行
应设遮栏，应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施
已执行
工作地点保留带电部分或注意事项
（工作票签发人填写）
补充工作地点保留带电部分和安全措施
（工作许可人填写）
签发工作票时间:
年月日时分
工作票签发人签名：
收到工作票时间：
年月日时分
值班负责人签名：
7.许可开始时间：年月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
8、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
监护地点及具体工作
专责监护人
工作班组人员签名：（确认工作负责人布置的任务和本工作的安全措施）
9.工作负责人及工作人员变动：
原工作负责人离去，变更为工作负责人
变动时间：年月日时分
工作票签发人：工作许可人:
工作人员变动情况（增减人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名：
10.工作票延期
有效期延长到：年月日时分
工作负责人签名：工作许可人签名：
11.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间
工作
负责人
工作
许可人
开工时间
工作
负责人
工作
许可人
月
日
时
分
月
日
时
分
12.工作终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。
工作负责人签名：工作许可人签名：
13、工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除接地
共组、接地刀闸共把、绝缘挡板（罩）共块，已汇报调度值班员。
工作许可人：年月日时分
14.备注：（可汇图可写文字说明）
附表2：变电站（发电厂）第二种工作票格式
******供电局变电第二种工作票
工作单位：编号：
1、工作负责人（监护人）：班组：
2、工作班成员：(不包括工作负责人)共人
3、工作的变配电站名称及设备双重名称:
4、工作任务
工作地点或地域
工作内容
5、计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
6、工作条件（停电或不停电，或临近及保留
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