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基于证据的质量改进模式图

循证卫生保健作为21世纪的核心指导思想，旨在强调临床实践应以最佳证

据为基础。为了促进最新最佳证据及时、有效、符合伦理地应用于临床实践，加

拿大卫生研究所（CanadianInstituteofHealthResearch）在2000年首次提

出了“知识转化（KonwledgeTranslation）”的概念。同时，JBI循证卫生保

健模式提出了研究和实践之间的三大差距，指出应通过循证实践，缩短临床研究

和实践之间的差距。2012年国际护士会也提出了“通过循证护理实践弥补证据

和实践之间的差距”的倡议。在此背景下，为推动循证护理实践，复旦大学循证

护理中心开展了针对临床一线护理人员的证据应用系列培训项目。

在证据应用研究和实践基础上，复旦大学循证护理中心于2017年形成了“基

于证据的持续质量改进模式图”，该模式图以PDCA循环为指导，由四个阶段，

12个步骤构成，以流程的方式阐述了针对临床实践中的问题，从证据获取、现

状审查、证据引入到效果评价的证据应用全过程，在每个阶段，都提供了具体的

步骤作为操作性方法，并强调通过证据应用后的效果评价，对存在的问题转入下

一个循环的动态循证实践过程。

图：基于证据的持续质量改进模式图

1.证据获取

（1）确定问题：研究者或实践者通过临床情景分析，根据临床现状及需求确

定具体的临床问题，临床规范/流程欠缺导致实践变异性较大、与患者利益密切

相关、临床结局有可能被改善等可作为优先进行质量改进的主题。

（2）检索证据：根据确定的临床问题，采用PICOs/PECOs/PICos程式将临

床问题结构化，明确临床问题的主要核心变量，便于开展证据检索。检索证据时，

根据证据的“6S”模型，从证据顶端开始检索，首先检索经过质量评鉴的循证

资源（如指南、证据总结、系统评价等），在循证资源缺乏的情况下，再检索原

始研究。其次，对检索到的文献根据其类型，采用不同的质量评价工具进行严格

的质量评鉴，确保证据真实、严谨、可靠。对证据的等级、证据的出处均应准确

标注，以确保证据的可靠性和可追溯性。

（3）制定指标：由于受到社会、文化、经济等因素的影响，对检索到的证据，

应结合具体的临床情景，根据专业人员的判断及患者的偏好，评价证据的可行性、

适宜性、临床意义及有效性（即证据的FAME属性，feasibility,appropriateness,

meaningfulness,andeffectiveness）。在现有最佳证据的基础上，制定质量

审查指标，作为持续质量改进的依据。审查指标应基于证据，并有效、可信、可

执行、可测量，应尽量涵盖临床实践的结构、过程及结果层面，以全面评价证据

应用对临床实践的影响。审查指标应当由实践者和研究者共同参与制定，以促进

所有利益相关群体，包括决策者、管理者、实践者、甚至患者明确证据应用达到

的效果，促进其支持、参与及合作。

2.现状审查

（1）构建团队：构建质量改进的团队对促进成功的证据转化至关重要，团队

应由实践者和研究者共同组成，且符合多学科合作的要求，研究者应接受过循证

实践方法学的专业培训，而实践人员应包括质量改进机构的决策者、熟悉临床问

题相关领域的一线的管理者及临床人员，以构建一个自上而下的支持体系，确保

证据在临床实践的实施、推进和维持。

（2）收集资料：明确质量改进的场所（如病房、门诊、急诊、手术室、ICU

等），确定与质量改进主题相关的利益关联人群（如医生、护士、患者、患者家

属等），样本量应能够反映该机构的临床实践现状。此外，确定每条审查指标的

资料收集方法和工具，可包括问卷调查、观察法、评估法、访谈法、查看病史记

录等。资料收集的工具要求简便、灵敏、有效，以提高资料收集的效率和可靠性。

（3）分析比较：开展现状审查，由经过培训的人员采用统一的调查表收集资

料，明确目前临床实践现状及存在的问题，并与制定的审查指标相比较，明确临

床实践与最佳实践的差距。

3.证据引入

（1）分析障碍：在证据应用前，通过情景分析明确推动最佳实践实施过程中可

能遇到的障碍因素，包括来自系统层面和个人层面的障碍因素，系统层面的障碍

因素包括组织文化、流程、规范、资源等，个体层面包括实践者层面（如知识、

态度、技能、偏好等方面）及患者/家属层面（如知识、态度、需求、偏好、经

济状况等）的障碍因素。