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全科医疗健康档案（SOAP）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：男□女□年龄：地址：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
家庭地址联系电话
可照顾人姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现
病
史
慢阻肺年用药情况：
冠心病年
高血压年
糖尿病年
既
往脑梗塞年
史
心功能不全
手术□外伤□：
输血□献血□：药物/食物过敏□：
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个出生地：，疫区疫水接触史□：，特殊化学品及放射线接触史
人：，吸烟□：年支/日，饮酒□：年两/日，冶游史□。
史
婚育史：
脑
情先天畸
关系糖尿病高血压卒冠心病肝炎精神病
况形
中
父亲
家
母亲
族
史兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
＋－
血型：A型□B型□AB型□O型□RH型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg
身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm
发育（1正常2异常），营养（1良好2中等3不良4肥胖），
神志（1清楚2淡漠3模糊4昏睡5谵妄6昏迷），体位（1自动2
被动3强迫），面容与表情（1安静2忧虑3烦躁4痛苦5急、6慢性
一
病容7特殊面容），对检查（1是2否）合作。皮肤、黏膜:色泽（1
般
正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着），温度，湿度，弹性，有无
情
□水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢
况
痕，毛发的生长及分布。淋巴结:全身及局部淋巴结有无□肿大（部位：数
目、大小、硬度、活动度、粘连情况），局部皮肤有无□红肿波动、压痛
瘘管。（是=1无=0）
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