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耳鼻咽喉科医疗质量管理与持续改进计划

20xx年，脑血管科质控小组取得了一定得成绩，全年无任何医疗事故和差错，取

得这样的成绩，主要与科主任的重视，逐步健全的各项规章制度，和相对较完善的

管理体系及质量控制体系、医院职能部门的及时认真的检查机反馈，使不断的持续

改进是分不开的。

1.病案质量部够高，主要体现在病历书写的质量不高，尤其是在病程记录书写的质

量不高。

2.抗生素应用有欠合理，主要体现在抗生素分级管理制度落实不到位，有越权使用

现象。

3.规章制度落实仍有一些漏洞。

4.医院社会影响力增强，我科病人迅速增加，主要病人数增加，周转率加快，增加

了医疗隐患。

1.病案质量的管理是医院质量管理的核心任务，直接反映医院医疗技术的水平现状，

下一步我们加大对病案质控的全程监控，使自我控制，监督控制，终末控制，这三

个环节互为一体。

2.抗生素使用的问题，从20xx年开始实施关于加强抗菌药物专项管理，加强学习

及培训，及时监控，做到使用合理，不越权使用。

3.每周一下午开展一次质控活动，对本科室医疗安全及核心制度落实情况进行检查，

总结，加强对核心制度的学习及执行情况，并提出整改措施，强调医疗安全的重要

性。

4.每2周开展一次业务学习不放松，重点学习，本科常见病的治疗及我科新进展、

新技术、新项目的在临床中的应用情况。

一、健全医疗质量控制体系

医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控

小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。

（一）医疗质量管理委员会：医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成

员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相

关科室主任组成。

职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗

质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。

（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科

等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出

奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二

参加科室早交班，每周三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议

并追踪落实;每周一发放学习资料，每月一次“三基”考核。以上结果均与绩效工资

挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进

行培训，组织我院业务学习，加强业务培训,提高我院整体业务水平。

（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控

医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小

组的工作进行指导、监督。

对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订

本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。

（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操

作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。

职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，

确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。

二、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度

让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各

类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的岗位上必须尽什

么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位,将责任明确

到人。

三、建立、健全并落实各项规章制度

建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的核“心制度”落实，

并根据质量管理要求完善落实其他相关制度。

（一）首诊负责制度。

（二）三级医师査房制度。

（三）疑难病例讨论制度。

（四）会诊制度。

（五）危重患者抢救制度。

（六）手术分级管理制度。

（七）术前讨论制度。

（八）死亡病例讨论制度。

（九）分级护理制度。

（十）查对制度。

（十一）病历基本书写规范与病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）临床用血审核制度。

（十四）新技术准人及医疗事故责任追究制度。

四、以病历质量为抓手，加强环节质量控制

各级医务人员要做好本职工作，科室质控小组成员要履行职责，切实负起责任，保

证病历质量和医疗安全。

五、加强我院医务人员梯队建设

为从根本上提高我院医疗质量，使我院医疗质量得到持续发展，按照我院制订的相

关制度，加强“三基三严”培训，加强临床导师制度的督察落实，加强我院医务人员

的