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四、护理管理100
（一）管理体系与51、护理工作实行院长领导下的护理部主任（总护士长）三1、查任命文件，了解护理部职能作用能否得到有效发挥。一项做
人力资源管理级或二级负责制不到扣1分
2、抽查部分护理单元，根据功能、收治病人数、实际工作情况综
2、病房床位与病房护士之比为1：0.4（条件要求：病床
使用率》85%，重症监护床位与监护室护士之比》1:合评判，差多少扣多少
2.5—33、查资料并实际抽查5人执业注册证书和执业行为，一人做不到
3、护理人员执业注册100%扣1分
4、急诊科、ICU、CCU供应室人员持证上岗100%4、抽查上岗培训证、上级医院进修证明（三个月以上），一人
做不到扣1分
（二）护理部管理101、有年度工作计划、总结1、查护理部、临床科室资料，了解制度落实情况。提问检查护
2、护理工作制度（护理质量管理制度、病房管理制度、抢士核心制度、应急预案的掌握落实情况，一项次做不到扣1分
救制度、分级护理制度、护理交接班制度、查对制度、给2、查护理部、科室考核记录，一项次不完善扣1分
药制度、护理查房制度、护理会诊制度、健康教育制度、
消毒隔离制度、护理安全管理制度、护理差错、事故报告
制度、新护士岗前培训制度、病人术前访视制度、术后支
持服务制度）、护理人员工作职责健全
3、有专科护理常规及操作规程
4、有完备的护理应急预案及处理程序
5、有完善的护理质量考核标准。建立护理部、科室二级质
量考核体系，并有体现持续质量改进的考评记录
6、建立护理人员技术档案
7、建立护士“三基”培训、考核制度，并抓好落实
（三）基础护理质30基础护理合格率》90%危重病护理合格率》90%1、实际查看病人（口腔护理、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流
量1、严格执行分级护理标准，基础护理到位，危重病人的护管、护理并发症）一名病人一项达不到标准扣1分
理符合专科护理要求2、结合护理记录单、实际查看情况，综合评价整体化护理工作的
2、建立特殊检杳（CTMR、介入治疗、内镜检杳、血管造实施效果。一项不符合要求扣1分
影、超声检查）前后护理常规或措施，临床落实到位
3、运用护理程序为病人实行整体化护理：3、提冋护士对病人情况的了解，回答不全或答不出扣0.5-1分,
①责任护士了解病人的基本情况（床号、姓名、性别、年一名病人扣分》5分为不合格合格率下降10%加扣1分。
龄、入院时间、诊断、护理级别）主要病情、阳性体征、（每个病人满分30分，按抽查人数平均得分计）
治则及用药、入院后采取的护理措施、效果、仍然存在4、达不到扣3分
的护理问题及采取的护理措施
5、未体现人性化护理服务或不突出扣2-1分
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