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全科医学科SOAP病历模板皮肤病病例

主诉

患者XX，XX岁，性别XX，XX天前出现皮肤瘙痒并伴有疹

子。

现病史

患者XX天前出现了皮肤瘙痒，并伴有红色疹子，起初只在手

臂上出现，后来逐渐蔓延至全身，包括背部、腹部和下肢。痒感较

为明显，特别在夜间更为剧烈。患者没有其他明显的不适症状，如

发热、乏力或食欲减退。目前没有采取任何自我治疗的措施。

个人史

患者没有过敏史，没有任何皮肤病史。没有使用新的个人护理

产品或穿戴新衣物。

家族史

患者没有家族性皮肤病史。

过去病史

患者没有慢性疾病，没有任何手术史。

体格检查

-皮肤：全身性病灶明显，呈红色疹子，大小不等。瘙痒明显，

患者有不同程度的抓痕。皮肤无明显发热、红肿等症状，没有明显

的破溃、渗液或结痂。

-头部：头皮正常，无脱屑、糜烂或溃疡。

-口腔：口腔黏膜正常，无糜烂、溃疡或斑块。

-其他系统检查未见异常。

辅助检查

本次未进行任何辅助检查。

诊断

根据患者的症状和体格检查，初步诊断为全身性皮肤瘙痒。

计划

1.进一步详细询问患者的病史，包括任何相关的药物使用、食

物摄入或环境改变。

2.进行必要的实验室检查，如血常规和过敏原检测。

3.根据初步诊断，制定个性化的治疗计划，包括局部外用药物

和口服抗组胺药物。

4.患者注意保持皮肤清洁，避免刺激和摩擦皮肤病变区域。

5.定期复诊，观察病情变化，并根据需要进行病情调整。

随访

患者将定期复诊，如有任何病情变化或其他不适症状，及时与

医生沟通并调整治疗方案。

该份SOAP病历模板适用于记录全科医学科中的皮肤病病例，

可以帮助医生对患者的病情进行全面评估和治疗计划制定。