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医疗质量与安全检查自查整改记录

医疗质量安全自查报告及整改

措施

为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中

心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗

质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执

行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口

头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把

守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理

过程中存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负

责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度

等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用

抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

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医疗质量与安全检查自查整改记录

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。2、

病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记

录内容分析少，流于形式。

3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、

质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识

的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自

觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保

证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质

量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的

基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起

正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才

能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增

强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医

疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律

法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全

意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

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医疗质量与安全检查自查整改记录

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，

不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一

定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃

考核纪律，注重考核的实效。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及

病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。宣传力度，让每个医务

人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作

技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，

积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染

知识的培训。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》的文件精神，成立

我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药

物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进

一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度

的落实。

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医疗质量与安全检查自查整改记录

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务

水平。对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲

的工作作风，立志做一个医德