电子病历(可编辑修改word版).pdf

总则

第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆

在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、

图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医

疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印

的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服

务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。一切与换黑恶医疗、保

健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建立应

当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

实施电子病历基本条件

第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。

（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。

第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的

管理规程。

第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于

90天。

第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应

当建立信息系统灭备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病

历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。

（五）病历的归档，支持一PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件

的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。

（六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年;门、急诊电子病历。保留时间不少于

15年。

（七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加

入代表本院标识的水印。

（八）带内衬病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰细线内在的逻

辑刘希，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。

电子病历系统建设要求

第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标

准。

第十条电子病历系统开发应建立完善的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行

维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、

数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册

等技术文档。

第十一条医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可

靠。提供技术培训、支持与服务。

第十二条电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确定电子病历符合相关法律

规范，并报主管部门备案。

第十三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时的原则。录入时使用中文和医学

术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征。疾病名称等快使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、

月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。记录日期应当使用阿拉伯数字，年

份应设定为4位数，月、日树顶为2位数，记录格式为“年—月—日”，记录

时间勇当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时：分（如“2010—

06—0809:06”）。

第十四条电子病历系统应设置保管本人用户名和密码。由条件的医疗机构快采用经卫生

部测评通过的第三