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医院住院患者入院护理评估表
科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：住院号： 诊断： 入科时间：
1、入院方式：□急诊 □平诊 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他
2、主诉：
3、生命体征：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP: / mmHg
跌倒史第二诊断使用助行器静脉输液/肝素锁步 态智力状态总分有25无0有15无0家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0有20无0
跌倒史
第二诊断
使用助行器
静脉输液/肝素锁
步 态
智力状态
总分
有
25
无
0
有
15
无
0
家具
30
拐杖/手杖/步行器
15
无/卧床/护士协助
0
有
20
无
0
缺失
20
虚弱
10
正常/卧床/不能活动
0
正确认识自我能力(昏迷或绝对卧床）
0
忘记能力有限
15
13、过敏史：□无
□有
具体过敏原
14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理
15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）
□极少部分不能自理
□部分不能自理 □完全不能自理
首次评分： 分
项
目
评
估
分
值
评估分数
5、患者面色：□正常 □苍白 □黄染 □晦暗 □其他 假牙：□无 □固定 □活动
6、饮食：□普食□软食□半流质□流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食请注明具体饮食
7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（ 次/日）□失禁□造瘘□其他
8、排尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置导尿 □其他
9、患者皮肤情况：□完整 □外伤外伤部位： □其他异常
□压疮压疮部位： 大小： [长×宽×深/高（cm)]
10、安全风险评估：□防跌倒 □防坠床 □防压疮 □防走失 □其他
11、院外带入管道：□无 □有 有请注明名称：
12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他
备注：10~24分：轻度危险，每周评估一次；25~49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；
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≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）
16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 首次评分： 分
感知
感
知
潮
湿
活动能力
移动能力
完
非
轻
未
持
非
偶
很
卧
局
偶
经
完
严
轻
全
常
微
受
久
常
尔
少
床
限
尔
常
全
重
度
受
受
受
损
潮
潮
潮
潮
不
轮
步
步
受
受
受
限
限
限
害
湿
湿
湿
湿
起
椅
行
行
限
限
限
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
不
标准 受
限
分数 4
评估分值
摩擦力和 总
严可摄摄
严
可
摄
摄
重
能
入
入
不
不
适
良
足
足
当
好
1
2
3
4
存 潜 不在 在 存
危 在
险
1 2 3
备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
17、疼痛评估量表 疼痛部位：
□面部表情疼痛量表
0 2 4 6 8 10
□没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛
□文字描述评定量表（VDS）
没有
轻度
中度
重度
疼痛非常
剧烈
疼痛
疼痛
疼痛
疼痛
严重
疼痛
疼痛程度：□没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛
备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用
Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。
完全需部分需极大完全独立帮 助帮 助
完全
需部分
需极大
完全
独立
帮 助
帮 助
依赖
号 目 独立 帮 助 帮 助 依赖 评分 号 目 评分
1进食10
1
进食
10
5
0
—
6
2
洗澡
5
0
—
—
7
3
修饰
5
0
—
—
8
4
穿衣
10
5
0
—
9
10
5
0
—
10
5
0
—
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
—
入厕
床椅转移平地行走
10505 控制 —
10
5
0
大便
10 上下楼梯
患者及家属签名 与病人关系
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评估日期及时间 评估护士 审核者
垫江
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