1感控管理制度.docxVIP

感控管理制度

感控管理制度

文件编号：

主管部门：院感科

发行日期：2019/09/06

最近修订日期：2019/09/06

页码/页数：1/3

修订年限：每三年一次版次：1.0版

目的：预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，特制定本制度。

范围：本制度适用于美贝尔全体医务工作人员。

定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

权责：

医院感染管理科负责制度的修订、完善，督查。

各部门负责人（医院感染管理小组成员）监督制度落实。

全体工作人员落实和相互监督。5.作业内容：

组织管理：建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理小组，并落实各级的管理职责。

控制规划

法定传染病报告率100％。

医院感染病例监测控制目标。

医院感染漏报率＜20％

医院感染发病率＜10％。

手术切口感染率低于5％。

抗感染药物应用率力争控制在50％以下。

感染性疾病爆发的监控措施见《医院感染报告与控制制度》。

消毒灭菌效果监测控制目标

消毒物品消毒灭菌合格率100％。

使用中的消毒剂、灭菌剂。

生物监测：消毒剂细菌含量≤100cfu／ml，不得检出致病性微生物；灭菌器械保存液不得检出任何微生物。

化学监测：使用中的消毒、灭菌剂(含氯消毒剂)浓度符合标准。

消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。

文件编号：最近修订日期：2019/09/06页码/页数：PAGE

文件编号：

最近修订日期：2019/09/06

页码/页数：PAGE2/3

版次：1.0版

感控管理制度

.

.

制定检查内容，确定监测部门

制定检查内容，确定监测部门

灭菌器

低温等离子灭菌器：生物监测合格，每周一次；

环境类别

5.2.5环境卫生学监测：符合卫生学标准

范围

空气

标准物体表面

医护人员手

Ⅰ类

层流洁净手术室、层流洁净病房

cfu/m3

≤10

cfu/cm2

≤5

cfu/cm3

≤5

Ⅱ类

普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房

≤200

≤5

≤5

Ⅲ类

普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房

≤500

≤10

≤10

Ⅳ类

传染病科及病房

-

≤15

≤15

建立管理目标、计划、管理制度、效果评价及信息反馈，发现问题及时提出改进意见，报医院感染控制委员会审议。

负责全院各级人员医院感染预防控制知识培训，每年举办医院感染学习班1～2期。

协助和监督各部门对医院感染预防和控制工作的落实。

参与全院医疗、护理质量管理工作。指定医师或护士兼职负责科室医院感染管理监控工作，发现问题及时反馈并积极改进。

对上述监控指标每季度回顾一次。6.相关文件：

《医院感染管理办法》

《医院感染管理规范(试行)》

流程图：

感染控制质量检查工作流程图8.使用表单：无

按规范、标准进行检查

按规范、标准进行检查

发现问题、反馈科室，提出改进措施

科室整改

再查改进效果

汇总

例会反馈

报主管院长

资料归档

感控科编写者：

7.1感染控制质量检查工作流程图

李向莉 审核者： 审批者：