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神经外科质控中心质控标准

神经外科质控中心质控标

准

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December13,2020

武汉市神经外科质控中心

神经外科质控评价标准

（2017版）

附件一：科室医疗质量评价指标

1、门急诊人次；

2、出院人次；

3、平均住院日；

4、药品比例；

5、床使用率；

6、择期手术术前平均住院日≤3天；

7、处方合格率达95%；

8、住院病人三日确诊率达95%；

9、出入院诊断符合率达95%；

10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血

袋回收率100%；

11、传染病报告率100%；

12、甲级病案率大于90%；

13、危重病人抢救成功率80%；

14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；

15、无菌手术切口甲级愈合率达97%，无菌手术切口感染率≤%；

16、术前术后诊断符合率≥85%；

17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

附件二：科室重点监测指标

1、压疮发生率；

2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、

深静脉插管等）；

4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；

5、24/48小时重返ICU率；

6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓、手术患者手术

后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感

染发生率）；

7、脑肿瘤手术后出血再开颅发生率；

8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间

死亡例数；

9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感

染、留置导管致感染等）；

10、医疗器械不良事件报告；

11、药物不良反应报告。

附件三：临床路径及单病种质量控制

临床路径管理工作制度和实施工作方案

一．目的规范诊疗过程缩短住院时间控制医疗成本提高医疗质量

和效率优化服务流程。

二．路径设计依据住院时间流程，结合治疗过程中的效果，对检

查治疗的项目、顺序和时限进行规定。

三．目标建立一套有别于传统项目收费的标准化治疗模式

四．临床路径的组织管理临床路径管理委员会、临床路径指导评

价小组、科室临床路径实施

（一）临床路径管理委员会由院长任组长，分管院长任副组长，

各相关职能部门人员担任成员。

职责1，制定临床路径管理开发与实施的规划和相关制度

2，协调临床路径开发和实施中遇到的问题、难点

3，确定实施临床路径管理的病种

4，审核临床路径文本

5，审核临床路径管理的评价结果和改进措施

（二）临床路径指导评价小组由分管院长任组长，相关职能部门

和临床专家任成员。

职责1，对临床路径的开发和实施进行技术指导

2，制定临床路径管理的评价指标和评价程序

3，对临床路径管理实施过程和效果进行评估和分析

4，根据评估和分析结果提出临床路径管理的改进措施

(三)科室临床路径实施小组科主任为组长各选一名该科医生和护士

为成员，设一名科室临床路径管理个案管理员。

职责1，负责该科临床路径管理相关资料的收集，整理

2，负责该科临床路径管理的病种的选择并制定临床路径文本

3，在实施临床路径管理过程中及时提出临床路径修订意见

4，参与临床路径管理的评估和分析

5，个案管理员具体负责临床路径文本起草；与院评价小组的联络；

指导实施临床路径，处理变异，定期汇总、分析。

五．临床路径文本的制定

依照卫生部颁布的222个临床路径病种，结合各院实际情况和特

点，分期分批在各院逐步推开，探索模式，积累经验，为将来的全面

推广作准备。