全国优质服务基层行申报材料-高血压 .pdfVIP

2.2.3.7[c-1]

高血压患者健康管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病

率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给

个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将

对本年的高血压防治特制定以下计划:

1建立健全符合我乡经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫

生服务高血压管理项目，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主

要健康危险因素，有效预防和控制高血压等疾病。

2根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范

管理。

3高血压患者筛查途径为:对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张

压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次

血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2

周内随访转诊结果。居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血

压;通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系;居民健康档案建立过

程中询问等。

4建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进

行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进

行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记

的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规

范要求。在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖

区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。在对高血压患

者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

5高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少4次面对面随访，

每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心

理等健康指导。高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，

可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量，一般体格检查和

视力、听力、活动能力的-般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、

肝功能、肾功能、B超、认知功能和情感状态的初筛检查.

高血压患者健康管理工作实施方案

为贯彻落实国家卫健委制定的《国家基本公共卫生服务规范(第三版))和铅山县卫健委

的有关要求，结合我乡实际情况，今年在全乡辖区内35岁以上人群中进行高血压患者筛查，

开展高血压患者健康管理服务，为了本次工作能顺利完成，规范服务行为，确保工作质量，

特制订本方案。

一服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二服务内容

1高血压筛查:首先，在全乡辖区内35岁以上人群中进行高血用患者筛查，对工作中发现的

高血压高危人群进行逐登记，有针对性的健康教育。

2.对第一次发现收缩压≥140mr和(或)舒张用90mlle的居民在去除可能引起血压升高的因素

后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上

级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mHlg和(或)舒张压≥10mHg;意识改

变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期

或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧

急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血压控制情况和症状体征，对思者进行评估和分类干预。

(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进

行下一次随访时间。

(2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg.或药物不良反应的

患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物。2周