消防救援行政案件立案登记表式样.doc

（消防救援机构名称及印章）

立 案 登 记 表

×消立案登字〔〕第号

案件

来源

□1．消防监督管理工作中所发现

□2．公民、法人或者其他组织举报经核实的

□3．移送

□4．其他：

案由

当

事

人

基

本

情

况

个人

姓名

性别

出生日期

身份证

件种类

证件

号码

住址

联系方式

单位

名称

法定代表人

地址

联系方式

统一社会信用代码

简要案情：

立案意见

□属我单位管辖的行政案件，建议及时调查处理。

□不属于我单位管辖，建议移送处理。

□不属于消防救援机构职责范围，不予调查处理。

□其他：

执法人员：年月日

此文书附卷。

接受证据清单

编号

名称

数量

特征

备注

提交人：

年月日

保管人：

年月日

执法人员：

（消防救援机构印章）

年月日

一式三份，一份交提交人，一份交保管人，一份附卷。