PDCA提高病案首页填写合格率Word文档.docVIP

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运用质量管理工具进行持续性改进案例报告

——提高病案首页填写合格率

一、发现问题

病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。

自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。

二、成立小组

为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。

QCC小组组长：陈丽静

QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华

分工表：

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序号

姓名

科室

职务

组内分工

1

陈丽静

质控科

副科长

组长

2

袁桂英

信息科

副科长

副组长

3

谭艺灵

信息科（病案室）

主管护师

数据统计

4

胡甜

信息科（统计室）

电脑技师

数据统计

5

白勇

质控科

主任医师

检查、收集数据

6

麦瑞芳

质控科

主治医师

检查、收集数据

7

莫景华

质控科

主治医师

检查、收集数据

三、制定工作计划

项目

9月

10月

11月

12月

1月

2月

负责人

P

选题

——→

全体人员

现状调查

——→

全体人员

目标设定

——→

全体人员

原因分析

——→

全体人员

确定主要原因

——→

全体人员

制定对策

——→

全体人员

D

按对策实施

——→

全体人员

C

效果检查

——→

质控科

A

巩固措施

——→

全体人员

总结体会

——→

全体人员

四、现状调查

9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。

五、目标设定

目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。

六、原因分析

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1、临床科室因素

①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。

②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。

③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。

④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。

2、信息科因素

①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。

②信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反应，从而无法对错填的、数据不达标的进行持续改进。

3、职能部门因素

①质控科在新版首页启用时，未能对全体临床医生进行培训，导致临床医生对心首页的标准掌握不透彻，尤其是一些反应科室、医院的重要的医疗指标填写的讲解未做，导致临床医生错填发生率较高。

②职能部门未能对临床填写首页的质量进行定期监管，未开展定期检查、并将检查结果反馈到各科室，进行持续改进。

③未对科室首页填写质量进行量化，并提供适当的奖惩。

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未把新首页

未把新首页尤其关键点填写规范进行培训

全院首页填写合格率低

临床科室因素

科主任对首页填写意义不重视

未对填写质量进行奖惩

未对首页填写质量进行监督

信息科因素

未把新版首页填写进行全员培训

职能部门因素

临床医生未掌握新版首页填写标准

临床医生对首页填写不重视

科室质控员未对首页填写质量进行监管

对采集的首页数据未能公示反映

七、制定对策

根据以上原因，制定了相应的对策：

1、质控科与信息科共同合作，组织全院医生对新版首页的填写规范进行培训。指出目前首页填写存在的问题，把首页填写的规范尤其是关键点填写的规范进行授课，让科主任、临床医师掌握首页填写的标准。

2、质控科根据新版首页填写的标准，对检查标准进行量化检查，定期对各科室首页填写的质量进行监督，总结、分析检查结果，并将检查结果向临床科室进行反馈，督促进行持续改进。

3、把新版首页填写的质量与科室绩效进行挂钩。

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4、指导科室质控员每月对病案首页填写的质量进行自查，同时进行