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心脏外科围术期脑保护中国专家共识

心脏外科围术期脑保护中国专家共识

脑损伤是除心功能不全以外导致心脏外科手术患者预后不良的最

主要因素之一。研究显示，心脏外科围手术期脑卒中发生率明显高于

其他类型手术，非心脏、非神经、非大血管手术脑卒中发生率均低于

1％，而复杂重症瓣膜置换术后脑卒中发生率为9.7％，单纯二尖瓣手

术者为8.8％，瓣膜合并冠状动脉旁路移植术（CABG）者为7.4％，

单纯主动脉瓣手术者为4.8％，单纯CABG者为3.8％。幸存患者致残

率超过50％，增加了患者的痛苦和医疗费用。

主动脉粥样硬化、既往脑卒中病史、颈动脉疾病是临床常见的导

致心脏术后脑神经功能障碍的危险因素，高龄则是导致心脏围手术期

脑损伤的独立危险因素。术前筛查以及围手术期使用脑监测设备有利

于早期发现神经功能障碍，从而给予干预治疗疗，降低脑损伤的发生

率，继而改善心脏手术患者的预后。

1、脑损伤的分型

2004年美国心脏病学会将心脏术后的脑神经损伤分为两大类型：

Ⅰ型包括致死性或非致死性的卒中、昏迷或运动障碍；Ⅱ型包括认知

功能障

碍、记忆力减退、癫痫发作或者谵妄。谵妄又分为3个亚型，即

高活动型、低活动型和混合型。高活动型谵妄是导致围手术期患者躁

动、非计划性脱管以及使用呼吸机时人机对抗等的主要因素。CABG

术后患者多见于低活动型谵妄。脑损伤可延长患者住院时间、增加致

残率以及病死率。脑损伤常见危险因素包括：高龄、抑郁、脑卒中病

史、认知功能障碍、糖尿病、心房颤动（房颤）、体外循环、手术时

间过长、低灌注以及炎症反应等。有研究表明，胆碱能神经递质释放

的变化以及皮质醇分泌的中断也会造成脑功能损伤。

2、脑损伤的危险因素以及处理对策

心脏术后患者出现脑卒中和认知功能障碍的主要原因是缺血，还

有小部分原因为出血（发生率＜2％）。脑核磁加权成像可以作为一种

有效的手段来评估术后脑卒中发生的情况。

心脏手术引起缺血性脑损伤的机制主要有栓塞、缺血、炎症反应

和代谢紊乱。此外，还与心脏手术时的技术管理问题（例如：深低温

停循环），体外循环本身导致血脑屏障发生障碍，以及已存在的脑血

管、房颤、遗传易感性和遗传性等疾病及病史有有关。

脑血管栓子由空气、动脉粥样硬化斑块的碎片、脂肪或手术源性

的颗粒物质等组成。空气栓塞大多与体外循环过程中各种插管、操作

不当以及开放的左室等因素密切相关。动脉粥样硬化尤其是主动脉粥

样硬化的病变程度与脑损伤呈正相关。食道超声心动图（TEE）以及术

中触诊有助于排查到术前漏诊的主动脉内大的非钙化斑块；主动脉外

超声扫描（EAS）对于排查动脉壁内的斑块较触诊以及TEE有更好的

优越性，遗憾的是，目前还没有成为临床的标准检查流程。

既往脑血管疾病史是心脏术后患者出现脑神经功能障碍的独立危

险因素［31］。老年人容易合并全身性血管性疾病，较年轻人出现脑

神经损伤的概率更高，未经诊断的脑血管疾病是老年群体围手术期脑

卒中和认知功能障碍的重要危险因素［32］。“动脉对动脉”栓塞，

即头部及颈部大动脉以及颅内小动脉的粥样硬化，与围手术期神经功

能损伤有密切联系。因此，术前筛查脑血管疾病对于预防术后脑功能

障碍具有重要的指导意义。同时，加强围手术期患者的心理干预治疗，

减少心理和精神压力有助于减轻术后脑神经系统并发症，特别是对于

那些心理脆弱的患者具有重要的临床意义。心脏术后房颤增加了脑卒

中的发生率，行左心耳闭合术对降低心脏术后房颤患者的脑卒中发生

率可能有一定效果。

体外循环过程中脑血流量减少是导致缺血性脑损伤的主要原因，

存在脑血管病史的患者发生脑损伤风险增加。通过磁共振成像检查发

现，高达50％以上的择期心脏手术患者术前就已经发生了无症状脑梗

死（亦称沉默型脑损伤），术中低灌注会进一步加重此类患者术后脑

损伤。围手术期造成脑低灌注的因素包括：低血压、低心排综合征、

脑血管疾病、颈动脉狭窄、严重贫血、体外循环术中血流不稳定等。

颈动脉狭窄是脑损伤的独立预测性因素，颈动脉狭窄者心脏手术围手

术期发生脑损伤的发生率为22％以上，建议对择期行CABG、大血管

手术的患者，术前常规行颈动脉筛查。对于无临床症状的双侧颈动脉

狭窄超过75％以及有症状的单侧颈动脉狭窄的患者，术前予以干预性

治疗。建议体外循环术中平均动脉压（MAP）＞50mmHg