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建设项目竣工环境保护验收申请表

项

目

名

称

深圳市XX有限公司

建

设

单

位

深圳市XX有限公司（盖章)

建

设

地

点

深圳市宝安区XX街道凤凰社区

项目负责人 王XX

联系电话 137XXXXXX12

邮政编码 XXXXXX

环保部门

环保部门

收到验收申请表日期

填

写

编

号

国家环境保护总局制

说 明

本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。

本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

封面建设单位需加盖公章。

本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。

本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一

项目名称 深圳市XX有限公司

行业主管部门

行业类别

其它塑料制品制造

建设项目性质（新建 改扩建 技术改造

画√）

报告表审批部门、文号及时间 深宝环水批[20XX]6XXXXX号，20XX年X月X日初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算

XX万元

其中环保投资

XX万元

所占比例

XX%

实际总投资

XX万元

其中环保投资

XX万元

所占比例

XX%

实际 废水治理

XX万元 废气治理

XX

万元

环境

保护

噪声治理

XX万元

固废治理

XX万元

投资

绿化、生态

XX万元

其它

XX万元

报告表编制单位

深圳市XXXXXX环保公司

初步设计单位

深圳市XXXXXX环保公司

环保设施施工单位

深圳市XXXXXX环保公司

开工日期

20XX年XX月XX日

投入试生产日期

20X年X月X日

环保验收监测单位

深圳市XXX监测站

年工作时

XX小时/年

工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：生产模具、塑胶产品，年产量XX套、XX件

表二

主要环境问题及污染治理情况简介：

1、XX废水：

XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水利用

XXXX处理工艺，经监测可达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放。

2、XX废气：

XX工艺有XX废气产生，经监测达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放。

3、噪声

生产过程中有噪声产生，经监测达到XXXXXXXXXXXXXX标准排放

总用水量

（吨/日）废水排放量

（吨/日）

废 设计处理能力水 （吨/日）排

放 实际处理量

情 （吨/日）况

排放口数量

XX

废气

XX 排放

情况

XX

XX

固体废

XX 弃物排放情况

废气产生量 XX

（标米3/时）

废气处理量 XX

（标米3/时）

排气筒数量 XX

固废产生量 XX

（吨/年）

综合利用量 XX

（吨/年）

固废排放量 XX

（吨/年）

表三

排放

口 污染物编号

排放浓度

（毫克/升）

执行标准 排放总量 允许排放量

排放去向

废水 监测报

监测 告指标

结果 （如PH XX

SS XX

色度等） XX

XXXX标准 XX XX XX

排放口

排放

口

污染物

排放浓度

（毫克/ 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度

编号

立方米）

监测报

结果 告指标

（如苯 XX

甲苯二甲苯）

XXXXX

标准

XX米

噪声 监测值

测点

执行标准 其它

编号 （dB(A)）

厂界噪声

监测 1#

结果 2#

3#

监测报告数值

（如

61.6

61.1

61.3）

XXXXX标准

注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四

验收组验收意见：

表五 验 收 组 成 员 名 单

姓名 单 位 职务、职称 签名

组长副组长

表六

行业主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日

地方环保行政主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日

表七

负责验收的环境行政主管部门验收意见：

环验［ ］ 号

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日