兴化市医疗机构新型农村合作医疗保险管理的实践与思考.pdfVIP

兴化市医疗机构新型农村合作医疗保险管理的实践与思考

标签：新型农村合作医疗；医疗机构

兴化市地处江苏省苏北地区，新型农村合作医疗保险（农保）畴资额受经济

发展水平严重制约，农保的改革与发展是新医改的客观要求，有利于缓解“看病

贵、看病难”矛盾，它通过建立有效的费用管理、制约机制来强化对医疗机构的

管理，突出了医疗机构向管理要效益的重要性。管理的关键在于正确把握新形势

下的农保政策，完善制度措施，加强成本核算，有效控制费用，动态监控管理，

分析存在问题，调整管理思路，采取相应对策［1］。笔者结合所在医疗机构近几

年农保管理中的一些经验与实践进行探讨。

1医疗机构农保管理中的现实状况

1.1农保资金实行总额控制，医疗机构运行压力增大笔者所在市农保资金畴

资实行省、市、个人共同出资，资金总额有限，只能维持参保者的“基本医疗需

求和大病救助”，其费用实行总额控制，医疗机构的医疗行为受到严重制约，既

不能超范围也不能超标准，既要符合农保要求还要增加医疗机构收入，其经营压

力增大。同时农保资金拒付增加，这其中包括违规费用和超定额医疗机构承担费

用，随着农保药品和器械目录逐渐放宽和医疗费用不断上涨，农保拒付额度也在

不断增加，成为阻碍医疗机构生存和发展的难题。

1.2医疗费用的不断攀升，供需方博弈频繁随着医疗技术的不断更新和发展，

一次卫生材料的使用，医疗机构的不合理检查、不合理用药、不合理治疗，严重

增加了农保基金的支出，同时也增加了参保患者的负担，造成农保资金的浪费与

透支。笔者所在市（县）农保资金曾出现过透支情况，主要表现为：（1）高档、

贵重药品与辅助药品过度使用，如抗菌素的违规使用，参脉注射液等贵重辅助药

品不论何种病种均广泛使用，而且使用的量较大；（2）一次性医用材料的种类、

价格、使用范围增长扩大明显，档次增高；（3）高端医疗检查、治疗设备的配置，

检查、治疗适应证的放宽，必然推高医疗费用［2］。

1.3医疗资源的重新配置，促进了医疗机构的竞争农保实行辖区内定点医疗

机构和转诊制度，农保管理机构选择符合标准的医疗机构为定点医疗机构，每一

个参保职工可以选择若干个定点医疗机构就医，不同医疗机构报销比例和额度的

设置，促进了各类各级医疗机构医疗资源的重新分工和组合。参保患者可以根据

自身经济情况自由选择医疗机构就诊，各类各级医疗机构之间形成了一种自由竞

争态势，这就必然促使医疗机构之间在医疗管理、医疗质量、医疗技术、医疗服

务、医药费用等方面的竞争加剧。

1.4使用和告知分歧，造成医患之间的矛盾增加患者需求的无限性，与农保

支付的有限性是一对矛盾，农保管理强调的是合理医疗消费，患者、医疗机构和

农保管理方必然存在利益的碰撞。医生给参保患者诊治时有义务告知病情、治疗

方案以及农保支付范围，但是部分医务人员由于自身对农保相关政策的不熟悉、

工作上的不负责任以及个人私利等原因，没有实行严格的告知或告知不详，使得

患者对所用药品、材料的使用与报销范围不知或一知半解，结果造成了过多的经

济负担而引发医疗机构、医务人员与参保患者之间的矛盾。

1.5经济利益的冲突，促使医疗机构不规范医疗行为比较突出政府的投入不

足，医疗机构主要靠自身营利解决生存和发展问题。农保的实施，使得部分医疗

机构与参保患者为了各自的经济利益，表现出不规范医疗行为比较突出；一方面

医患关系倒置，患者指挥医生，患者提出各项合理或不合理的要求，而要求医方

给予满足；另一方面医务人员为了追求自身利益的最大化，出现了大处方、大检

查、乱收费、降低参保患者的入院标准、住院天数延长、出现挂床住院、虚假住

院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品（营养品、生

活用品等）互相调换等许多弄虚作假的行为，严重损害了广大参保人员的利益，

破坏了农保政策的严肃性。

2医疗机构农保管理对策思考

2.1健全组织机构、制度措施到位医疗机构应成立专门的农保管理科（合管

办与医保办），其职能是贯彻与落实好农保的各项政策，抓好农保的质量管理，

对照农保补偿机制控制医疗费用，制度化、规范化进行管理，有利于方便参保患

者就医、方便临床一线人员的操作，必须制定完整的农保内部运行管理程序与管

理考核办法。笔者所在医院先后制定了《新农合管理考核办法》、《农保患者住院

须知》、《农保管理人员职责与分工》、《农保管理质量评价指标》等，在管理考核

办法中将参保患者从入院时办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一

个细微环节均做了明确的规定，同时协调好政府农保管理机构