床边护理查房评分标准重点 .pdfVIP

床边护理查房操作程序及评分标准100分

项技术标准要求评价标准分扣分扣实得

目值理由分分

操用物：治疗车上备生命体征用物、专一项不符合要求扣1分。5分

作科体检用物（车盘化）缺一件扣1分，一件不符合要

前求扣1分。

准

备

简了解患者姓名、诊断、洗手、带生命5分

介体征测量盘血压计听诊器到床边

患

者

1.自我介绍，核对病人，介绍检查的目未向病人解释扣1分，未征得4分

操的，取得合作。测生命体征病人同意扣1分

2.询问病人主诉症状改善情况、夜间睡未询问、未宣教扣1分12

作

眠、食欲、排便等情况，实时进行健分

康宣教

步3.专科体检错项、漏项扣1分12

分

骤4.管道情况（在位、色、质、量，标一项不符合要求扣1分8分

识）

5.输液情况（查看留置针的标识，固一项不符合要求扣1分8分

定情况，输液滴速、记录）

6.用药知识（查对、宣教）6分

7.使用中的仪器情况一项不符合要求扣1分6分

7.基础护理（头发、口腔、衣着、床一项不符合要求扣1分8分

单元、皮肤）

8.健康教育贯穿于查房过程中8分

9、终末处理（洗手，回到护士站）4分

10.针对护理评估的内容进行汇报病一项不符合要求扣1分。14

史。（按护理程序的流程汇报病史）手法不正确扣1分。分

护理业务查房记录

(1)—听：

首先听取护士汇报病史。

简要病史：

患者：方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现

反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？

病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，

来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，

为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困

难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗

及完善各种化验辅助检查。入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题：积极完善各项常规检查：

X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20）

B超：慢性肝病（05-5-20）•心电图：正常范围的心电图（05-5-20）

胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23）

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