不良事件分析会1.docVIP

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护理不良事件/护理安全隐患讨论分析记录

科别：护理部

日期

2014.03.31

地点

门诊综合楼六楼会议室

主持人

参加人员

护长、质控护士、骨干护士

（原因分析、防范措施）

XXX：大家好！今天召集大家在这里针对本季度发生的不良事件进行讨论分析，以更好地防范不良事件的发生，保证医疗护理安全。本季度共发二起护理不良事件，其中急诊科一起，为中度缺陷。妇科一起，为轻度缺陷。下面请急诊科护长汇报急诊科不良事件经过：

XXX：患者XXX，女，25岁，诊断：急性支气管炎，患者于2014.03.05上午到门诊内科就诊，医嘱为：0.9%生理盐水250ml+青霉素320ml，静脉点滴，每日二次，5%葡萄250ml（间歇），静脉点滴，每日二次。患者取药后于当天11：30擅自将药品放于治疗台上，外出约30分钟后返回（后来了解是外出吃饭），值班护士吴海英根据医嘱（输液卡）内容给患者输液，于14：30输完当天全部药物。但未告知患者，也未交班该患者今天的药物已用完。患者于16：00再次到急诊科要求输液，值班护士黄槐瑶、潘国蕾未查对、沟通清楚就将患者第二天的药物全量给患者输完。造成了患者药物剂量的错误，即一天用了二天的剂量。患者不满向院长投诉。事件发生后，当班护士，护士长向患者道歉，安慰，并请接诊医生到急诊科向患者解释药物的作用，安慰患者，减轻患者的心理压力，并严密观察，患者无任何不适。

XXX：请妇科护长介绍妇科汇报不良事件经过：

XXX：患者XXX，女，39岁，住院号：201402819，诊断：子宫肌瘤，Leep术后。入院日期：2014.3.17。护士陈丹于2014.3.2710：30执行长期医嘱生理盐水500ml+宫缩素20单位，5ml/小时泵入时，错误执行为静脉点滴，第二天08：30XXX护长查房询问病人用情况时，病人反映昨天用药并没有用微量泵入只是静脉点滴。护长向陈丹了解，情况属实。而后报告管床医生，主任，指示今天仍按原医嘱用药。

XXX：大家听了二起事件经过汇报，是否觉得这二起事件有相似之处。

XXX：这二起事件均是用药错误，急诊科发生的是药物剂量的错误，妇科发生的是药物用法错误，最后也导致了剂量的错误，只是妇科的是单位时间内的剂量错误，总剂量没有错误。

XXX：我也认为这二起事件有相似之处。错误的主要原因均是查对制度执行不到位最后导致药物剂量的错误。既是同类事件，就一起讨论、分析，不必分开一一讨论。

XXX：我也同意卢保恋总护长的意见，一起讨论、分析。

XXX：急诊科这起事件我认为第一是护士宣教，沟通不到位，吴海英护士在与病人输液时及输液完后应告知病人今天的药物已用完了，嘱咐病人明天上午才来输液。第二是16：00与病人再次输液的护士黄槐瑶、潘国蕾，核对、沟通不到位，还有就是药理知识不掌握，因病人用的是青霉素，是有引起过敏性休克的可能，首次用药是需要做药物过敏试验的，护士未询问病人是否首次用药，是否做过药物试验，就给病人用药，假如询问病人就可以发现病人今天已用药，就没有后来的错误发生。另外病人16：00来输液，每天二次的药物，只能用一次，不能用二次的量。

XXX：还有一个环节是病人第一次输液未挂输液卡，输液卡上逐瓶签名，假如是上午输液时按要求挂输液卡且未逐瓶签名了，下午核对输液卡时有可能会发现病人当天已用药了，也就可能避免错误的发生。

邢俏妹：病人擅自进入治疗室，且擅自将药品放于治疗台上就离开，这是违反规范的。第一，治疗室是不允许非工作人员入内，这违反无菌原则，是可能引起输液反应的。第二，输液流程不合理，护士应在药物接收处接收病人的药物。

XXX：我同意大家以上的意见，要规避护理不良事件各个环节都必须认真按规范落实才可以的。

XXX：妇科这起不良事件，也是查对制度执行不到位而引起的，“三查七对”做到位了，就不会有错误的发生。

XXX：床边交班也不到位，接班护士也没有发现错误。宫缩素是属于特殊高危药品，虽然这个病人是Leep术后，对宫缩素的用量不是要求控制得很严格，但也一直要求用这类药必须做好床边交接班。

XXX：大家对这二起事件的原因分析很全面，下面请大家针对以上的原因谈防范措施。

XXX：第一必须严格执行查对制度，“三查七对”必须落实位。第二加强与病人的沟通宣教。

XXX：交接班也要落实到位，另外急诊科应注意治疗室必须严格执行无菌原则，非工作人员不得入内，药物接收处应有护士接收病人药物。

XXX：急诊科输液病人必须按规范挂输液卡并且逐瓶签。

XXX：各科低年资护士比例高，且中专学历也不少，整体素质较差，安全意识淡溥，且学习积极性不强，各科都应加强培训。

XXX：护长应关注治疗高锋期的巡查监督，监督制度、规范的落实。

XXX：我认为本月的质控检查应针对低资护士进行查对制度考核。护长应把这个信息通知全体护