东营市医疗保障政策汇总.doc

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东营市医疗保障政策汇总

（2023年版）

东营市医疗保障局

2023年5月

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一、职工医保部分

表1.东营市职工基本医疗保险筹资政策

单位性质

单位缴费基数

单位缴费比例合计（含生育保险）（%）

个人缴费基数

个人缴费比例（%）

机关事业单位

本单位上年度全部职工工资总额

6.5

上年度本人工资总额

2

企业

7.5

2

灵活就业人员

-

0

在最低和最高缴费基数之间，自主确定缴费基数

8.5

说明：最低缴费基数：上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%；最高缴费基数：上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%。

表2.东营市职工大额医疗补助筹资政策

类别

缴费标准

缴费主体

缴费人群

职工大额医疗补助

5元/月/人

有单位的单位负责缴费，没有单位的个人自愿缴纳。

在职及退休人员

表3.职工个人账户划拨及使用政策

个人账户划拨比例

个人账户使用范围

2024年及以后年度个人账户划拨比例

2023年，45周岁以下（含）在职职工，按本人缴费基数的2.35%计入；45岁以上在职人员，按本人缴费基数的3.1%计入；退休职工按照本人养老金的5.7%。

1.个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2.可用于本人、配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险和职工大额医疗补助的个人缴费。

3.不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

2024年1月起，在职职工个人账户划拨比例为2%;退休人员个人账户按定额划入，具体金额执行全省统一标准。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。

表4.职工普通门诊统筹报销政策

医疗机构级别

起付线（元）

报销比例（%）

封顶线（元）

备注

在职

退休

一级及以下

200

80

85

3000

起付线和支付限额年度内累计计算；与住院、门诊慢特病共用年度支付限额。

二级

400

70

75

三级

600

60

65

说明：“临时外出就医人员”（含异地急诊就医人员）省内跨市、跨省发生的符合政策的普通门诊医疗费用，首先自付10%后，按照市内报销比例进行报销。

表5.职工门诊慢特病报销政策

病种

数量

病种种类

起付线（元）

报销比例（%）

封顶线（元）

77

一、省统一普通病种：1.恶性肿瘤的门诊治疗；骨髓增生异常综合征；3.血友病；4.白血病；5.再生障碍性贫血；6.免疫性血小板减少性紫癜；7.原发性血小板增多症；8.真性红细胞增多症；9.原发性骨髓纤维化；10.高血压病伴并发症；11.冠心病；12.肺源性心脏病；13.慢性心力衰竭；14.尿毒症透析治疗；15.慢性肾脏病；16.肾病综合征；17.重症肌无力；18.脑出血（恢复期、后遗症期）；19.脑梗死（恢复期、后遗症期）；20.帕金森病及帕金森综合征；21.癫痫；22.运动神经元病；23.肝豆状核变性；24.阿尔茨海默病；25.慢性阻塞性肺疾病；26.肺间质纤维化；27.系统性红斑狼疮；28.类风湿性关节炎；29.多发性肌炎（皮肌炎）；30.系统性血管炎；31.脊柱关节炎（强直性脊柱炎）；32.系统性硬化症（硬皮病）；33.干燥综合征；34.糖尿病；35.股骨头坏死；36.严重精神障碍；37.其他精神障碍；38.组织或器官移植（抗排异治疗）；39.生长激素缺乏症；40.脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗；41.肺结核、肺外其他部位结核；42.耐多药结核、广泛耐药结核；43.慢性乙型病毒性肝炎；44.慢性丙型病毒性肝炎；45.肝硬化；46.神经系统良性肿瘤门诊治疗；47.进行性肌营养不良；48.人类免疫缺陷（HIV）病

二、过渡性病种：1.苯丙酮尿症；2.支气管哮喘；3.支气管扩张；4.原发性无丙种球蛋白血症（X-连锁无丙种球蛋白血症）；5.自身免疫性溶血性贫血；6.瑞特综合征；7.慢性球后视神经炎；8.骨软化病；9.甲状腺功能亢进症；10.甲状腺机能减退症；11.成年人垂体功能减退症（含席汉氏综合症）；12.原发性肺动脉高压；13.溃疡性结肠炎；14.银屑病；15.多发性硬化症。

三、药品单独支付病种目录（乙类疾病管理）：1、银屑病（过渡期内按慢特病管理）；2、中重度特应性皮炎；3、肺动脉高压（过渡期内按、慢特病管理）；4、便秘型肠易激综合征（IBS-C）；5、克罗恩病（过渡期内按慢特病管理）6、溃疡性结（直）肠炎（过渡期内按慢特病管理