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南华大学附属第二医院2013年8月7日
盆腔肿瘤放疗知情告知书
患者姓名：性别：男、女年龄岁电话：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：
法定监护人姓名：关系：电话：
病区床号住院号：放疗号：病理号：
病理诊断：
放疗前诊断：
分期：T(1、2、3、4)；N(0、1、2、3)；M(0、1)；Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期
拟放疗部位：
接受加速器X线放射治疗风险告知：
鉴于我所患疾病需实施放射治疗（以下简称：放疗），但放疗存在一定的医疗风险，特
此医师郑重向我和我的家属告知放疗中及放疗后的注意事项和可能出现的意外包括但不限
于：
1.医生已告知我患，需要进行普放、3DCRT、IMRT、
姑息放射治疗，有放射治疗适应症，暂无放射治疗绝对禁忌症。我知道，尽管一般情况下
放射线对人体是有害的，但是在恶性肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的
和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。
2.放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目前放疗
设备和技术已较先进，放射治疗中一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放
射区域正常组织的放射敏感性等因素，有些患者（包括我在内）在治疗中和治疗后会出现因
肿瘤破坏正常的组织器官以及杀灭肿瘤使用的放射线会对正常组织器官产生并留下短期和
长期（终身）放射合并症（并发症）。为了治疗我的疾病和延长我的生命，我会严格按照医
生、护士、放射技术员、物理师等医务工作人员的医嘱，遵守治疗期间的医院规定。同时医
务人员也告诉我，他们（给我治疗的医务人员）会严格按照国家及行业医疗规定严格执行医
疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将并发症和治疗肿瘤所带来的风险降到最低限
度。
医生同时告知我如下：放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在
此具体列出，具体的放疗方案根据不同病人的不同情况有所不同，医生同时告诉我可与我的
医生（或法定监护人）讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生（或
法定监护人）讨论。我和我的法定监护人申明如下：
一、我们理解任何放射治疗都存在破坏器官功能或/和器官功能障碍的风险以及放射治
疗带来（引起）的各种并发症。
二、我们理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，以及放射治疗期间和治疗结束后相当
一段时间内存在以下风险，有些并发症伴随终身：
本告知书共3页，此为第1页
南华大学附属第二医院2013年8月7日
一般全身反应：乏困无力，恶心，纳差，食欲下降、恶心、呕吐；上腹饱胀，白细胞降
低。放射性皮肤粘膜炎，口腔粘膜放射性糜烂、溃疡
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