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医院感染管理委员会工作计划

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障

医疗安全，提高医疗质量，医院感染管理委员会在医院领导

班子的正确领导下，根据《医院感染管理办法》、《医院消

毒卫生标准》和《医疗废物管理办法》的有关规定，结合本

院实际情况，特制定工作计划如下：

一、主要任务：

1、在院长的领导下，定期协调和解决有关医院感染管

理方面的问题，负责制定降低院内感染的各种措施和制度，

检查督促，贯彻落实，全面负责院内感染的监测和控制。

2、每季初召开医院感染管理委员会会议，研究协调解

决有关医院感染方面的重大事项，对院感科开展的各项工作

进行考评，对检查情况进行总结，并制订整改措施，将存

在问题及时反馈科室，督促落实整改。

3、按照医院的统一部署，定期对医务人员进行医院感

染管理有关的法律法规、技术规范、医院感染诊断标准等相

关知识的培训学习，并进行考核。

4、负责检查各科室消毒措施的落实情况。开展经常性

督促检查，医院感染管理科每月末进行一次院感质量检查，

委员会每季度进行一次质量检查，并把检查结果进行汇总、

分析、评价及反馈，重点抓薄弱环节，抓好预防性消毒、常

规性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问

题，有效地控制医院感染率，提高医疗质量。

5、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情

况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提

出整改意见。

6、联同医务科、药剂科对临床抗生素的使用情况进行

调查研究，掌握临床用药情况，查处不合理用药、无指征用

药，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。

7、掌握医院感染报告情况，查处迟报、漏报现象，发

现问题及时整改，并按相应的规定处理。

8、规范医院感染重点部门的管理。ICU、手术室、血液

透析室、新生儿病房、产房、供应室、胃肠镜室、口腔科的

医院感染管理达到国家有关要求。

9、降低医院感染重点环节的风险。通过对重点部门、

重点环节进行风险评估，贯彻落实各项医院感染防控措施，

使医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风

险降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相

关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。

10、切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员

手卫生的依从性。全院手卫生设施配置符合要求，医务人员

手卫生依从性应达到60%以上。

二、加强重点科室医院感染管理

1、加强对重点科室、重点部位、环节管理，进行风险

评估：

按照《医院感染管理质量检查标准》对重点科室进行检

查：供应室、手术室、重症监护室、血透室、产房、新生儿

病房、腔镜室、感染性疾病科、微生物实验室及医疗废物等

进行随机检查与专项检查相结合，发现问题，并采取有效的

干预措施，降低危险因素，有效控制医院感染发病率。

2、月完成目标：对重点科室医院感染检查考核评分应

达到＞90分；

三、参与医院抗菌药物合理应用监管

1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关

于抗菌药物应用管理有关问题的通知》《抗菌药物管理办法》

《抗菌药物临床应用专项整治》等规定进行严格管理。

2、加强多重耐药菌、广泛耐药菌的实时监测监控，每

季度发布耐药菌监测的药敏率，指导临床合理选用抗菌药

物。

3参与预防使用抗菌药物的管理，做好预防使用抗菌药

物的管理，进一步规范手术科室围术期抗菌药物的合理应

用。

4、每月开展对I类切口手术围术期抗菌药物后感染率的

监测，做好月汇总工作。

四、要求临床科室继续提高无菌采集标本的送检率

完成目标：治疗性应用抗菌药物前病原送检率达＞

30%，感染病例微生物检验样本送检率50%以上。

根据不同病例有以下情况者，必须送标本做血培养：

（1）发热≥38℃伴有：发生VAP；深静脉留置导管48

小时以上。

（2）发热≥38℃，血象高，首次使用抗菌药物治疗之前。

（3）初始使用抗菌药物治疗72小时后无效者，应重复

病原学检查。

严格掌握血培养指征，每月检查考核、通报，以提高治

疗性应用抗菌药物前病原菌送检率。

五、加强耐药菌监测和管理

完成目标：每天专人监控多重耐药菌，发现多重