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医院质控办工作计划（精选3篇）

医院质控办篇1

一、质控办工作目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用

药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及

临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并

相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达

到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科

学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，

杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：

1、临床科室：

（1）外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、

肛肠科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。

（2）内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、

内分泌科、肾内科（含血透室)、中医科（含风湿免疫科）、老年病科、

神经内科、ICU、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。

2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。

二、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控

制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、医疗质量督导组

4、科室质控小组见临床各科《科室管理手册》。

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培

训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科

的医疗质量管理力量。

3、制订各项的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，

参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各

项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，

负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部

负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生

素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂

科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临

床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，

提高医院的基础质量水准。

三、监测指标及主要措施:

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科秘书等组成的医疗

质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科

室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、

医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，

每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗

技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要

求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量

管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数

为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，

有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周

转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以

内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科

≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级

病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率

≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院

产妇死亡率≤0.02%。

3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管

理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病

历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，

出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病

案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比