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本科学生保留入学资格审批表

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

所在院系

班级

学号

专业

原因

（打勾）

因病[]出国[]

实践[]其他[]

申请时间

联系方式

本人申请（须附家长意见）

学生须知：

保留入学资格期满，在规定期限内未提出复学申请或者申请复学经复查不合格的，应予取消入学资格。

申请人签字：家长签字：年月日

校医院

意见

(因病保留入学资格需填写)

因病保留入学资格需提供县级以上医院康复诊断证明并由校医院审查并签署意见

负责人签字：年月日

辅导员

意见

与家长联系确认，家长知晓并同意。

辅导员签字：年月日

院系

意见

院（系）主任（公章）：

年月日

院（系）总支书记（公章）：

年月日

注：本表由学生本人填写，并附学生、家长身份证复印件及学生、家长申请书；因病保留入学资格需提供县级以上医院康复诊断证明并由校医院审查并签署意见。