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抗菌药物临床应用专项整治的补充规定

为了进一步规范抗菌药物临床应用管理，加强抗菌药物临床应用专项整治活动效果，按照卫生部卫办医政发〔2012〕32号文件《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的要求，结合我院临床工作实际，特制定本补充规定如下：

一、目标

1、 住院患者抗菌药物使用率不超过60%；

2、 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；

3、 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；

4、 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；

5、 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

6、 一类切口预防使用抗菌药物总时间不超过24小时；

7、 住院患者手术预防使用抗菌药物事时间控制在术前30分钟到2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理；

8、 规定各科室接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%；

二、主要措施

1、下列手术原则上不预防使用抗菌药物：乳腺疾病手术、甲状腺疾病手术、大隐静脉曲张、腹股沟疝修补术（包括补片修补）、精索静脉曲张、急性硬膜外血肿（不放置引流管）、颅骨肿物切除术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥离术、头皮良性肿瘤、内固定取出术、口腔颌面部表浅良性小肿瘤、眶骨骨折、外鼻表浅良性肿瘤、眼睑表浅良性肿瘤、经血管途径介入诊断手术等；

2、 每月对抗菌药物的使用量和使用金额按剂型规格分别排名前10位；

3、 完善抗菌药物合理使用的评价表（见附件一）根据评价标准每月组织对25%的临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，具体是每个月对每个科室不少于两名医师的全部处方进行点评，根据评价标准每月对不合理使用抗菌药物和合理使用抗菌药物的医师进行排名；

4、 每个科室按照要求对每个科室的抗菌药物的使用率、使用强度、I类切口的预防使用抗菌药物等指标确定目标值及评价标准，并制定责任状，具体标准见附件三。

三、处理办法

1、 对抽查出的处方按照处罚标准进行奖励及处罚，奖惩标准见附件二；

2、 结合医疗不良行为预警制度，按要求进行诫勉谈话或下岗处理；

3、 科室责任状制定后严格按评价标准执行并进行排名，对结果纳入科主任月考核，与当月科主任津贴及年终目标管理挂钩；

4、 对抗菌药物的使用每月进行动态管理，严格执行限量停用清退制度；

四、本补充规定从2012年3月份开始执行。2011年7月颁布的《医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施细则》中相关有冲突的内容、标准停止使用。

2012年3月16日

附件一 抗菌药物合理使用评价表

医师：科室： 病历号： 日期： 累计扣分:

项目

质控内容及标准

评分标准

缺陷等级

抗菌药物合理使用

1.抗菌药物使用无指征（诊断、血象、体温及其实验室检查、病志描述无异常）或缺乏充足依据

扣5分

重度

2、已经明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物者

扣5分

重度

3、无指征联合使用抗菌药物

扣3分

中度

4.抗菌药物的选用、更换、停用及联合使用病志无记录或记录不当

扣2分

轻度

5.越级使用抗菌药物病志中无对应级别权限以上的医师及时签名记录

扣3分

中度

6.碳青霉烯类、糖肽类、深部抗真菌药（38号文件规定）的使用无会诊且医嘱病志中无副主任医师及以上签名记录

扣3分

中度

7.手术前预防用药的时间不在术前30分钟-2小时内（剖宫产及术前使用万古霉素或急诊手术除外）

扣3分

中度

8.I类切口总的用药时间不超过24小时，超过24小时病志未记录理由，或者理由不充分。

扣3分

中度

9、未按照抗菌药物停用标准及时停药

扣3分

中度

10.手术时间超过3小时或术中失血大于1500ml，没有追加或未选用长效抗菌药物

扣3分

中度

11.住院患者出院违反规定带抗菌药物

扣3分

中度

12.抗菌药物使用超过7天，有条件取样而未做细菌培养

扣3分

中度

13.超抗菌药物说明书剂量或不按药物代谢动力学规律给药（如需多次给药，却一次给药）

扣3分

中度

14.喹诺酮类药物的使用未严格按照卫生部38号文件要求执行

扣5分

重度

15.抗菌药物在使用过程中出现不良反应，事后病志中未记录，不上报

扣3分

中度

16.未按照药敏结果调整用药，未对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录

扣2分

轻度

17.围手术期预防使用抗菌药物首选药物不合理，超过卫生部

38号文件主要规定范围的

扣3分

中度

附件二

抗菌药物使用评价结果奖惩规定

轻度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分1分，现金100元。

中度缺陷：扣责任医师不良