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关于家庭医生签约服务工作的实施方案模板范本

为加快推进全乡家庭医生签约服务，转变基层医疗卫生服务模式，构建分

级诊疗新秩序，引导群众合理有序就医，根据《家庭医生签约服务工作实

施方案》的通知及县卫计局会议精神，结合我乡实际，制定如下实施方案：

一、家庭医生签约服务目标任务

按照实事求是、科学合理、保证质量、注重实效的原则确定家庭医生签约

服务年度任务目标，不盲目追求签约率，确保签约服务质量，注重群众获得感。

在签约服务整体推进过程中，对贫困人口实行全覆盖，应签尽签，到年力

争实现签约人群全覆盖，重点人群签约基本实现全覆盖。

二、家庭医生签约服务对象

全乡贫困人口包括脱贫享受政策的和未脱贫的全部人员。

三、家庭医生签约服务内容

家庭医生签约服务内容主要包括基本医疗、公共卫生和健康管理增值服务

三个方面的服务。

（一）基本医疗服务：涵盖常见病和多发病的一般中西医诊治，合理用药、

就医路径指导，预约诊疗、转诊绿色通道等。

（二）公共卫生服务：涵盖目前国家基本、重大公共卫生服务项目，包括

建立和动态管理居民电子健康档案、健康教育宣传和健康生活方式指导、儿童预

防接种、重点人群健康管理、重点疾病健康管理等。

（三）健康管理增值服务：针对居民健康状况和需求，提供不同类型的个

性化签约服务，涵盖健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药治

未病、远程健康监测、特定人群和特殊疾病管理服务等。

四、家庭医生签约服务形式

卫生院成立3个家庭医生签约服务团队，由6名具有执业资质的骨干医生

作为家庭医生；护理人员、公卫人员、乡村医生作为签约助理、一名二级以上医

院的专家医生作为指导人员专科医生作为指导医生。

按自愿就近原则，每个居民可以选择一个签约服务团队签订服务协议。签

约服务周期原则上为一年，期满后签约居民可自主决定是否续约或另选其他签约

服务团队签约。

家庭医生签约服务是以主动服务、上门服务等方式开展医疗服务。

五、家庭医生签约服务团队职责分工

（一）家庭医生：负责本团队的管理和运行，包括组建签约服务团队、明

确团队成员分工、制定团队工作目标、制定团队工作制度、抓好团队质量管理等；

规范落实与签约居民签订的各项服务协议，为居民提供连续、综合的基本医疗、

公共卫生和约定的健康管理服务。

（二）护理人员：协助家庭医生为签约居民做好宣传资料发放、签约政策

介绍等工作，提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访、家庭护理出

诊等家庭护理服务。

（三）公卫人员：协助家庭医生为签约居民建立并管理健康档案，为签约

居民提供针对个体的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进、疾病

控制等工作。

（四）乡村医生：协助签约团队或签约医生做好辖区内签约居民的健康管

理工作，包括签约服务政策宣传、发放宣传资料、健康信息收集、定期随访、上

门送药、健康评价、健康教育等。

（五）专科医生：县级医疗卫生机构建立家庭医生签约服务专家组，选派

专科医生为签约服务团队提供技术支持和业务指导，帮助培训带教团队人员，帮

助答疑解决疑难，帮助做好预约诊疗和双向转诊衔接工作。

六、家庭医生签约服务包

根据家庭医生签约服务内容，结合我乡家庭医生服务能力和群众接受能力，

目前家庭医生签约服务包推行基础服务包（增值服务包后续推进）。

（一）共性服务包：主要针对贫困人口中普通人群，具体提供如下服务：

1、提供居民建档服务。为签约居民建立电子健康档案并实行动态管理。

每年免费健康体检一次（指体格检查）、35岁以上每年免费检测血糖一次。

2、提供一般诊疗服务。

3、提供医疗优惠服务，优先安排就诊。

4、提供预约诊疗服务。对病情复杂、病情不稳定的签约患者提供预约诊

疗服务，帮助预约上级医院专家门诊、特殊检查、住院床位等服务，开通双向转

诊绿色通道。

5、提供合理用药服务。对签约的慢性病患者，根据病情和上级医疗机构

医嘱，可酌情延长处方用量至2个月（特殊管理药品按相关规定执行）。

6、提供健康教育服务。签约服务团队在预防接种、妇幼保健、门