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匹茲堡睡眠品質量表

請你就過去一個月來的日常（大多數）的睡眠習慣回答下列問題：1.過去一個月來，你通常何時上床？ 時 分

過去一個月來，你通常多久才能入睡？ 分鐘

過去一個月來，你早上通常何時起床？ 時 分

過去一個月來，你實際每晚可以入睡幾小時？ 時 分

以下問題選擇一個適當的答案打勾，請全部作答？

過去一個月來，你的睡眠出現下列困擾情形，每星期約有幾次？

從未

從

未

發生

不

到

一次

約

一

兩次

（1）無法在30分鐘內入睡。

□

□

□

（2）半夜或凌晨便清醒。

□

□

□

（3）必須起來上廁所。

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□

（4）覺得呼吸不順暢。

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□

□

（5）大聲打鼾或咳嗽。

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□

□

（6）會覺得冷。

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（7）覺得躁熱。

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□

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（8）作惡夢。

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□

□

（9）身上有疼痛。

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□

（10）其他，

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□

上

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□

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請說明： 6.過去一個月來，整體而言，你覺得自己的睡眠品質如何？

□很好 □還不錯 □差了點 □很差

過去一個月來，你通常一星期幾個晚上需要使用藥物幫忙睡眠？

□未發生 □不到ㄧ次 □ㄧ兩次 □三次或三次以上

過去一個月來，你是否曾在用餐、開車或社交場合瞌睡而無法保持清醒，每星期約幾次？

□未發生 □不到ㄧ次 □ㄧ兩次 □三次或三次以上9.過去一個月來，你會感到無心完成該做的