1例子宫肌瘤术后患者疼痛的护理方案.docxVIP

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一、案例导入

姓名：钟**

性别：女

年龄：57岁

职业：工人

民族：汉

籍贯：湖南省岳阳市

文化程度：高中

婚姻状况：已婚

宗教：无

家庭住址：湖南岳阳县****

联系人：刘**

与患者关系：夫妻

联系电话：155********

1.简要病史

患者平素月经规则，经量多，半年前发现经期延长，月经量较前增多，伴头晕乏力，于1月前体检B超发现宫体前壁低回声结节;可疑子宫肌瘤，宫颈处多发囊肿。为求进一步治疗，于2021年10月1日14:05入院。门诊拟“子宫肌瘤”收入我科。查体：T36.5°C，P86次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。查体合作。专科检查：外阴发育正常，宫颈常大，中度糜烂样外观，宫体后位不规则，增大，如孕10周大小，质稍硬，无压痛，双附件未扪及明显异常，P0P-Q评分：Aa-2Ba-2C-6Ap-2.5Bp-2.5D-6gh3pb2Tv17。

辅助检查：1.彩超示：绝经后子宫声像，宫体前壁低回声结节;可疑子宫肌瘤，宫颈处多发囊肿：盆腔右侧包括声像57*44mm:浆膜下肌瘤?2.血常规：WBC：7.9X109/LRBC:4.6X1012/LPLT:206X109/LHCB:105g/L。

初步诊断：子宫肌瘤。

2.护理问题情境

入院后患者完善检查于2021年10月2日在全麻下行子宫肌瘤剥除术，术后第二天行护理查房；患者主诉伤口疼痛，不敢翻身，晚上痛的睡不着觉，心里很烦躁。体查患者神志清楚，神情焦虑，表情痛苦；查伤口稍红肿，阴道出血100ml。测体温37.3C、脉搏98次/分、呼吸22次/分、血压138/75mmHg，数字疼痛评

分为6分，为中度疼痛。

二、分析主要/首优护理问题

1.提出主要/首优护理问题

疼痛:与手术创伤有关。表现为患者主诉伤口疼痛，不敢翻身，晚上痛的睡不着觉，心里很烦躁。体查患者神志清楚，神情焦虑，表情痛苦；查伤口稍红肿，阴道出血100ml。测体温37.3°C、脉搏98次/分、呼吸22次/分、血压138/75mmHg，数字疼痛评分为6分，为中度疼痛。

2.分析主要/首优护理问题的原因

(1)因手术中组织牵拉，缝合，刺激局部，导致术后疼痛。(2)麻醉药物作用消失，机体组织受损导致疼痛。(3)患者并过分关注伤口情况。

3.分析主要/首优护理问题的症状

主观症状：主诉伤口疼痛，不敢翻身，晚上痛的睡不着觉，心里很烦躁。

客观症状：患神情焦虑，表情痛苦；查伤口稍红肿，阴道出血100ml。测体温37.3C、脉搏98次/分、呼吸22次/分、血压138/75mmHg，数字疼痛评分为6分，为中度疼痛。

三、预期护理目标

1.在医护人员及药物的帮助下疼痛减轻

2.患者能说出疼痛的原因和缓解疼痛方法。

3.患者疼痛消失。

四、运用的相关护理技术

1.疼痛的评估：

患者面部表情痛苦，对术后伤口呈保护性体位，手术部位触痛阳性，采用数字评分法患者疼痛为6分，中度疼痛。

2.心理护理技术

心理疏导，指导放松技术，减轻疼痛。

3.病情观察

观察患者生命体征变化和伤口渗血渗液及阴道流血情况。

4.用药护理

遵医嘱使用抗炎、止血、止痛、营养支持治疗。

5.营养与饮食护理

饮食以清淡高营养为主，多饮温凉开水，避免辛辣、刺激性食物，以免引起伤口疼痛。

6.按摩放松技术

五、护理记录

相关资料

资料分析

护理目

标

护理措施

评价

10/2

S1:医生，我做完手术也有几天

了，为什么我肚子这还是痛，是不是伤口没长好裂开了，手术是不是没做好呀？S2:医生，我是不是伤口感染了，可不可以给我多换几次药，让伤口长的好些，长的快些？

S3：医生，我有时候痛得什么都不想吃，你可不可以让护士给我多打点消炎药和止痛药？这样我就不痛了，吃的香，也睡的好了。O1：患者眉头紧锁，神情痛苦，躁动，坐立不安，。O2:查体:伤口处稍红肿。O3：采用数字等级评定量进行疼

S：症状与体征1.口头诉说伤口疼痛：S12.睡眠质量差：S3

3.行为及表现的改变：神情痛苦，伤口处稍红肿。

疼痛评估评分为5分。O1、O2、

O3

P:护理问题

疼痛一是伴随现有的或者潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应

E：相关因素治疗因素：与创面范围广，组织损伤较多。S1、O1、O22.心理因素：焦虑不安，过度的

10

/2在医护人员及药物的帮助下疼痛减轻10

/3患者及家属

能

10/2

1-1帮助患者正确认识疾病：关心体贴患者，向患者解释宫颈癌